Program de lucru
  • Luni-Vineri 09:00 - 19:00
    Sambata Inchis
    Duminica Inchis
Date de contact

Tratamentul chirugical in strabism

Tratamentul medical in strabism se adreseaza viciilor de refractie, ambliopiei, tratamentul optic cu prisme, ortoptica.

TRATAMENTUL VICIILOR DE REFRACTIE
  • Masurarea refractiei se face dupa instilatii cu Ciclogyl 1%, 1 pic x 2 la interval de 5-10 min si apoi se masoara refractia dupa 45-60 min. La pacientii cu iris pigmentat, la copii cu corectie optica totala si esotropie restanta se instileaza ciclogyl de 3 x Atropina 1%, 4 zile consecutive cu masurarea refractiei in a patra zi.
  • Se efectueaza cu autorefractometru computerizat fix sau mobil sau prin retinoscopie, la copii mici care nu pot fi masurati cu autorefractometrul.
  • In hipermetropia cu esotropie > +4 sau cu esotropie intemitenta > +2 se recomanda corectie optica totala. Trebuie tinut cont de faptul ca hipermetropia poate creste pana la varsta de 5-7 ani, deci este necesara repetarea cicloplegiei mai ales cand corectia optica precedenta nu a redus total deviatia.
  • In miopie > – 3 cu exotropie se recomanda corectie optica este totala, daca exista esotropie, subtotala sau se temporizeza corectia optica.
  • In anizometropie > 1 D se prescrie corectie cu respectarea valorii dioptriei fiecarui ochi, pe cat posibil Copii tolereaza diferente de diptrii mai mari decat adultii.In astigmatism > 1,5 D corectia optica previne aparitia ambliopiei.
  • La copii, se prefera prescrierea
  • In anizometropii mari se pot utiliza lentilele de contact pentru corectie.
  • In esotropie cu raport AC/A mare, in special post-operator, se recomnda lentilele de tip bi-focal executiv (cu marginea superioara a segmentului la nivelul diametrului orizontal pupilar) sau progresive (crucea de montaj se plaseaza cu 4 mm mai sus decat la adulti)
AMBLIOPIA

Reprezinta o scadere a acuitatii vizuale (AV) unilaterala sau bilaterala, fara o cauza organica, care este reversibila prin tratament adecvat, aplicat in timp util. Sansele de succes sunt cu atat mai bune cu cat tratamentul incepe mai precoce.

Tratamentul ambliopiei trebuie sa fie precedat de corectia optica a viciilor de refractie si trebuie sa preceada tratamentul chirurgical al strabismului (acuitatea vizuala cu fixatie buna la ambii ochi permite dezvoltarea armonioasa a vederii binoculare si mentinerea ortoforiei postchirurgicale).

  • Ambliopia strabica apare prin nefolosirea ochiului deviat, atunci cand exista preferinta de fixatie cu un ochi.
  • Ambliopia anizometropica este data diferenta de claritate intre cele 2 imagini, apare la o diferenta de dioptrii > 1,5 D in hipermetropie, > 6 D in miopie si > 1,5 D in astigmatism. De multe ori este suficienta corectia optica. Daca AV nu creste in 6 saptamani, se continua tratamentul cu ocluzia ochiului cu AV mai buna.
  • Ambliopia ametropica, este bilaterala, apare in vicii de refractie mari. Se prescrie corectie optica totala sau sub- totala, sub controlul AV. Daca AV nu creste in 6 saptamani, se continua cu ocluzia.
  • Ambliopia de deprivare (ex anopsia), uni sau bilaterala: cataracta congenitala, opacitati corneene, ptoza palpebrala, ocluzie exagerata. Atunci cind este posibil se trateaza chirugical cauza ambliopiei si apoi se trateaza ambliopia restanta.
  • Ambliopia organica: nistagmus cu AV slaba, acromatopsie, afectiuni retiniene
  • Tratamentul ambliopiei prin ocluzia ochiului cu AV mai buna.

Ocluzia este tratamentul de gold-standard in tratamentul ambliopiei.
Ritmul ocluziei se stabileste in functie de profunzimea ambliopiei, varsta, rezultate.
Dupa tratamentul ambliopiei, tratamentul de mentinere al AV este obligatoriu.

  • Ocluzia totala (pe toata durata orelor cand copilul este treaz) este cea mai buna metoda pentru toate tipurile de ambliopie. Urmarirea se face la interval de 1 saptamana/an de varsta. Este indicata cand exista strabism cu preferinta de fixatie, fara VB. Unii autori recomanda ocluzia totala minus 1-2 ore pentru a evita ambliopizarea ochiului bun. Sub varsta de 2 ani se recomanda ocluzie partiala de 3-6 ore/zi. Urmarirea se face dupa interval de 1 saptamana/numar de ani de varsta (la o saptamana la copilul sub 1 an sau parintii sunt instruiti sa anunte schimbarea fixatiei).
  • Ocluzia partiala (intre 2-6 ore/zi), 2-3 h/zi pentru ambliopia usoara, 6 h/zi pentru medie sau severa, sau in amblipia strabica cand fixatia devine alternanta pentru a stabiliza rezultatul.
  • Ocluzia alternanta presupune ocluzia fiecarui ochi alternant cu scopul este de a preveni aparitia ambliopiei la ochiul ocluzat. Dezavatajul este ca prelungeste perioada tratamentului prin ocluzie si este mai putin folosita.
  • Tratamentul prin penalizarea ochiului cu AV mai buna cu Atropina 1%.

Poate fi folosit in ambliopie cu AV>20/100, la copiii care refuza ocluzia. Se poate asocia cu ocluzie partiala, permite fuziunea binoculara periferica.
Limitele tratamentului: daca AV < 20/100 metoda nu este eficienta, efectele adverse sunt: midriaza cu fotofobie, reactii alergice, efecte sistemice

  • Terapia de mentinere dupa dez-ambliopizare.
  • Penalizarea optica a ochiului cu AV mai buna, atunci cand trebuie favorizata vederea binoculara: strabisme intermitente, nistagmus.
  • Se face cu lentile convexe/concave la ochiul bun pentru distanta ce induc un viciu de refractie si scad AV la ochiul bun cu cel putin 2/10 fata de ochiul ambliop (de ex +3 sf peste corectia optica la ochiul bun) + ocluzie partiala pentru activitati la aproape.
  • Dezavantajul este ca relaxeaza cu timpul acomodatia si devine ineficienta.
  • Filtre Bangarten aplicate pe lentila ochiului bun, cu densitate intre 0,1 si 0,8.
  • Regimul de purtare a ochelarilor cu penalizare sau cu filtre este de 4:1 la 5 ani, 5:1 la 6 ani sau 6:1 peste 6 ani.

Cu cat tratamentul incepe mai repede, rezultatele sunt mai rapide si mai bune. La copilul mic, ocluzia totala timp de 1-2 saptamani poate rezolva ambliopia; la un copil scolar cu ambliopie medie care poarta ocluzia doar cateva ore, tratamentul trebuie continuat mai mult de 1 an.

  • Metodele complementare de tratament in ambliopie sunt bazate pe principiul „perceptual learning”: stimularea repetata cu diverse imagini faciliteaza conexiuni neuronale corticale care duc la cresterea sensibilitatii de contrast si la cresterea acuitatii vizuale.
  • Metode de stimulare monolaterala:
  • CAM (Cambridge Vision Stimulator): ochiul bun este ocluzat, ochiul ambliop este expus la mire cu striuri cu contrast mare, care se care se rotesc lent.
  • AHT (Amblyopia Home Therapy): program pe computer, pacientul puncteaza cu mouse-ul pe ecran un anumit numar, litera sau desen care sunt prezentate aleator printre alte imagine de acelas gen. Se creste progresiv numarul si marimea stimulilor.
  • Metode de stimulare bilaterala.
  • VTS (Vision Therapy System Orthoptics).
  • NV (Neurovision): Stimulii repetitivi variaza in orientare, marime si contrast
  • rTMS (Repetitive transcranial stimulation).
  • Tratament farmacologic.

Studiile recente demonstreaza ca asocierea cu precursori de levodopa sau carbidopa permit prelungirea folosirii eficiente a ocluziei partiale la varste mai mari.

Tratamentul ambliopiei trebuie sa continue pana cand se obtine alternanta fixatiei sau pana cand AV a ochiului ambliop devine egala cu cea a ochiului bun (sau cu o linie Snellen mai putin). Daca apare recadere dupa oprirea ocluziei, se re-introduce ocluzia partiala 4-5 h/zi. Recaderea poate fi prevenita daca reducerea ocluziei este treptata sau se folosesc filtre Bangarten an regimul precozat mai sus. In final, daca AV ramine stabila fara ocluzie, se intrerupe tratamentul, cu verificarea AV la interval de 6 luni, pana la varsta de 8-10 ani.

TRATATMENTUL OPTIC CU PRISME

Prismele se pozitioneaza cu varful in sensul deviatiei (cu baza in sens opus deviatiei). Pot fi incorporate in ochelari (se suporta maxim 10 DP insumate la cei doi ochi), dar prismele cu valoare mare sunt grele si inestetice. Se pot aplica prisme Fresnel pe lentila ochelarilor, chiar cu valori mari, pana la 40 DP, utile pentru perioada scurta, dar ele ca produc distorsia imaginilor si scaderea AV; sunt bine tolerate la valori mici.

Indicatii:

  • In scop diagnostic.
  • Testul de adaptare prismatica, pentru aprecierea pre-operatorie a potentialului.
  • In scop terapeutic.
  • Tratamentul diplopiei in strabisme cu deviatie mica, prisme incorporate in ochelari (se prescrie valoarea cea mai mica de prisme prin care se obtine fuziunea).
  • Prisme Fresnel pentru reducerea temporara diplopiei (ex paralizie de N VI pentru perioada in care se asteapta recuperarea spontana).