Program de lucru
  • Luni-Vineri 09:00 - 19:00
    Sambata Inchis
    Duminica Inchis

Utilizarea toxinei botulinice in tratamentul strabismului

(chemodenervarea cu toxina botulinica)

Toxina botulinica este o neurotoxina de natura proteica, produsa de Clostridium botulinum. Aceasta bacterie produce 7 sero- tipuri diferite de neurotoxine, denumite de la A la G.

Doar tipul A si B sunt disponibile pe piata. Toxina botulinica tip A (botulinum neurotoxin A, BTXA) este utilizata in scop terapeutic in afectiuni oftalmologice si generale: strabism, nistagmus, entropion, retractia pleoapei, blefarospasm, hipersecretie lacrimara, logoftalmie cu expunere corneana, tratamente estetice pentru reducerea ridurilor, a transpiratiei, a salivatiei excesive, migrena, distonie cervicala, spasticitate.

Primul studiu experimental a fost facut de catre Alen B. Scott, Rosenbaum si Collins in 1973. Ei au testat efectul de inducere a strabismului la maimuta rhesus, a mai multor substante (printre care BTXA), injectate in muschii extraoculari, in anestezie generala, sub control electromiografic (EMG).
BTXA a produs modificari ale pozitiei si motilitatii oculare cu durata intre 2 saptamani si 8 luni, fara efecte sistemice. BTXA se fixeza rapid de terminatiile nervoase la locul injectarii. BTXA nu ajunge in circulatia generala, nu s-au detectat anticorpi anti-toxina in circulatie.

Toate tipurile de toxine botulinice inhiba eliberarea de acetilcolina din veziculele presinaptice a nervilor motori, la nivelul placii neuromusculare, a fibrelor parasimpatice colinergice si a fibrelor simpatice post-ganglionare. Este cea mai toxica substanta cunoscuta. Injectata in doze terapeutice, intra-muscular, produce paralizia locala a muschiului. Recuperarea functiei musculare se face prin regenerea axonilor si formarea de noi jonctiuni neuromusculare[1].

In 1979, Alan B. Scott utilizeaza pentru prima data BTXA la pacienti cu strabism, in anestezie locala, sub control EMG si stabileste dozele terapeutice.

In 1982, John Lee incepe utilizarea BTXA in Europa, la Moorfields Eye Hospital.

In cazul prezentei deviatiei strabice, daca se injecteaza BTXA in muschiul contractat, hiperfunctional, in 2-3 zile se instaleaza paralizia, cu un maxim la 2-4 saptamani de la injectare (ca o consecinta a eliberarii progresive a toxinei in fibrele nervoase terminale), se mentine in platou pana la 6 saptamani iar rezolutia completa este la aproximativ 3 luni sau mai mult de la injectare, cu revenirea totala a functiei musculare.

Acest mecanism, de paralizie cu durata suficient de lunga pentru a permite ca tonusul muschiului antagonist sa modifice pozitia globului ocular spre ortoforie sau chiar spre reversarea deviatiei si apoi cu revenire treptata spre ortorforie sta la baza utilizarii BTXA in tratamentul strabismului.

Supracorectia dureaza cateva saptamani, apoi regreseaza treptat spre ortoforie pentru o perioada de cateva luni (variabila de la un pacient la altul). La pacientii care au potential de vedere binoculara, corectia ramane definitiva. In cele mai multe cazuri, insa, deviatia revine in cateva luni si pacientul va alege daca continua tratamentul cu BTXA sau se decide spre alte metode de tratament. Reducerea deviatiei este proportionala cu marimea deviatiei strabice inainte de injectare (de aproximativ 60%)[2].

Intervalul intre injectari difera; pacientii revin cand efectul scade si nu mai sunt multumiti de pozitia globului. Dupa multiple injectari, se produce atrofia progresiva a fibrei musculare injectate, iar muschiul antagonist devine in timp hiperfunctional si mentine stabila pozitia globului. Astfel, perioada dintre injectari se prelungeste si alinierea globilor oculari ramane stabila[3].

Principalele indicatii:
  • Strabismul concomitent: pentru eliminarea deviatiei in strabismul consecutiv (esotropia consecutiva si, mai frecvent, in exotropia consecutiva), strabismul secundar, strabisme deviatii mici, hipotonie oculara, cu scop diagnostic, de intretinere.

Majoritatea adultilor cu strabism au avut deviatia din copilarie. Daca nu s-a intervenit in timp util, nu s-a dezvoltat fuziunea si nici mecanismele reflexe de mentinere a alinierii oculare, motiv pentru care pacientii dezvolta strabisme consecutive. Terapia de intretinere cu BTXA ofera posibiltatea reducerii sau eliminarii deviatiei cu evitarea re-interventiilor chirurgicale multiple. In esotropia cu raport AC/A mare, injectarea a 2,5 U in ambii drepti interni rezolva convergenta la aproape, fara supra-corectie[4].

Strabismul secundar apare ca urmare a scaderii acuitatii vizuale de scurta sau de lunga durata. In copilarie, ochiul cu vedere slaba deviaza in convergenta, la varsta adulta in divergenta. De multe ori necesita multiple inteventii chirurgicale, dar fara rezultat stabil. Tratat cu BTXA, se poate reduce deviatia prin injectari repetate cu rezulte stabile in timp. Colectivul de la Moorfields Eye Hospital raporteaza un studiu desfaturat pe o perioada de 20 de ani, la 503 pacienti cu strabisme secundare (anomalii congenitale, cataracta, glaucom, dezlipire de retina, traumatisme, afectiuni corneene). La 97% din cazuri s-a obtinut reducerea satisfacatoare a deviatiei aplicand intre 1 si 50 injectari /pacient.

Utilizarea in scop diagnostic, se face pentru aprecierea riscului de diplopie post-operatorie (cu rezultat mai sigur decat testul cu prisme), pentru apecierea potentialului de vedere binoculara. La pacientii cu operatii de strabism in antecedente se poate determina daca limitarea versiei este cauzata de hipofunctia muschiului operat sau de contractura antagonistului omolateral. Daca dupa injectarea muschiului contractat scade deviatia, acest muschi este cauza deviatiei[5].

Strabismele cu deviatii mici riscul tratamentului chirurgical este de supra-corectie. Deviatia se poate corecta cu 1-5 injectii/pacient, in unele cazuri cu restabilirea fuziunii[6].

In terapia de intretinere, scopul este de a mentine ochii aliniati. Este utila pentru ochi cu AV foarte slaba, la pacienti fara potential de fuziune, cand exista risc de diplopie post-operatorie, operatii multiple in antecedente, deviatii mici, strabism rezidual, deviatii secundare sau primare, forii decompensate.

  • Strabismul paralitic, in paralizii uni sau bilaterale de nerv cranian VI, III, IV(valoare redusa), oftalmoplegie internucleara, miastenie forma cronica. BTXA este tratamentul de prima electie in paralizii partial recuperate.

In paralizia de nerv VI, BTXA este folosita ca o cura functionala, profilactica, de intretinere, sau ca adjuvant la chirurgie.

  • In paralizia de gravitate medie, de scurta durata, recuperarea poate fi completa si devinitiva dupa o injectare. Initial se obtine supracorectie, apoi globul revine treptat spre ortoforie.

Scopul profilactic: desi nu influenteaza rata de recuperare, injectarea imediata, aproape de debutul paraliziei previne contractura muschiul drept intern si aparitia esotropiei. Dupa recuperarea totala a functiei nervului VI este posibil sa se restabileasca ortoforia, eventual mentinuta cu cateva reinjectari.

Injectarea muschiul drept intern urmata de paralizia lui temporara permite aprecierea recuperarii functiei muschiului drept extern si astfel stabilirea planului terapeutic.

  • In paralizia completa si de durata se injecteaza muschiul drept intern pre- sau intra-operator cu BTXA si se efectueaza transpozitie full-tendon a muschiul drept superior si inferior la insertia muschiul drept extern. Lasand muschiul drept intern ne-operat, scade riscul de ischemie de pol anterior la 4%; eventual, muschiul drept intern va fi recesat ulterior. In paralizia completa este strict contraindicata rezectia muschiul drept extern, pentru ca nu imbunatateste abductia si creste riscul de de ischemie de pol anterior.

In paralizia de nerv III: este utila doar in pareze, cu exotropie mare, dar cu motilitatea relativ pastrata.

In paralizia de nerv IV rezultatele sunt de scurta durata, sub rezultatele obtinute chirurgical. Chiar daca muschiul oblic inferior este complet paralizat, oblicul superior hipofunctional nu poate redresa pozitia globului.

  • Strabisme restrictive: oftalmopatia tiroidiana, strabismul dupa traumatisme pe orbita, dupa chirurgia dezlipirii de retina, dupa multiple operatii de strabism, sindromul Duane. Contractia muschiului antagonist produce diplopie in pozitie primara sau in versii laterale. Pot benefia de terapie functionala (de eliminarea a diplopiei) sau de terapie de intretinere.

BTXA este utila in faza acuta a oftalmopatiei tiroidine, cand inflamatia provoaca spasm muscular (contractie); in sub-sau supra-corectii chirurgicale ale acestei afectiuni. Injectarea se face in muschiul drept inferior, pentru corectia hipotropiei si/sau drept intern, pentru corectia esotropiei. In faza cronica, dupa ce se instaleaza fibroza acestor muschi, folosirea BTXA nu mai este indicata.

In strabismul dupa chirurgia dezlipirii de retina, mai ales cand macula a fost detasata, cu acuitatea vizuala slaba si fara sanse de binoculariltate, nu se recomanda tratament chirurgical; BTXA este solutia de electie. In sindromul Duane se foloseste cu scop diagnostic, pentru a explora in vederea operatiei modificarile pozitiei globului ocular, a torticolisului si a vederii binoculare.

Hipotropia dupa injectarea para-bulbara de anestezic (dupa operatia de cataracta), este data de contractia muschiului drept inferior ca urmare a toxicitatii anestezicului. Injectarea acestuia cu BTXA corecteaza deviatia si diplopia.

  • Strabismele din afectiuni musculare. Miastenia gravis, miozita orbitara. Miastenia se manifesta cu ptoza, diplopie, limitarea motilitatii muschiul drept inferior sau ca in paralizia de N VI sau de N III. Utilizarea BTXA ofera un rezultat stabil pentru 1 an[7].
  • Strabismele din afectiuni ale trunchiului cerebal (scleroza multipla, boli vasculare,traumatisme): oftalmoplegia internucleara se manifesta cu exotropie, limitarea adductiei, nistagmus la ochiul in abductie; poate beneficia de tratament de intretinere cu BTXA.
  • Nistagmus dobandit cu oscilopsie. S-a raportat injectarea in spatiul retro-bulbar a 25 U de BTXA la un ochi. Rezultatul a fost o scadere a oscilopsiei cu cresterea acuitatii vizuale pe o durata de 5-13 saptamani.

Uneori este necesara ocluzia ochiului congener pentru evitarea diplopiei. La pacientii cu mioclonus oculopalatal, efectul a durat 6 luni[8]. S-a testat injectarea in dreptii orizontali; cresterea acutatii vizuale a fost variabila si nu toti pacientii au beneficiat de ameliorari; ca efect secundar a aparut ptoza tranzitorie[9]. In nistagmusul cu acuitatea vizuala scazuta (scleroza multipla cu atrofie optica) efectul BTXA este limitat.

Utilizarea BTXA la copiii cu strabism se face in anestezie generala (Ketamina, Propofol). Este indicata in strabisme dobandite la copii care au avut vedere binoculara: esotropia consecutiva (dupa operatia pentru exotropie), esotropie cu deviatie mica, in paralizia de nerv VI cand se pierde pozitia compensatorie, esotropia cu debut acut, strabismul care apare dupa o perioada de deprivare vizuala sau pentru a aprecia potentialul de fuziune in cazuri complexe.

Folosirea BTXA in esotropia infantila esentiala este inca controversata. Unii strabologici raporteaza ca injectarea bilaterala a muschilor drepti interni ofera rezultate comparabile cu cele chirurgicale[10].[11]. in special daca se efectueaza pana la varsta de 8 luni[12].

Avantajele folosirii BTXA sunt: este mai putin invaziva, nu provoaca cicatrici pe suprafata oculara, se face in anestezie topica, uneori este singura solutie de tratament, are rezultate comparabile cu chirurgia.

Dezavantajele chirurgiei: disconfort local post-operator, dupa operatii multiple rezulta cicatrici cu hiperemie cronica sau care limiteaza motilitatea oculara. La pacientii fara potential de restabilire a vederii binoculare, ortoforia obtinuta prin operatie nu este mentinuta mult timp si apare necesitatea unor alte interventii.

Teoretic, orice muschi extraocular poate fi injectat, dar in ordinea frecventei sunt: muschiul drept extern, intern si inferior. Injectarea muschiului drept superior induce ptoza palpebrala, a muschiului oblic superior induce paralizia muschiul drept intern adjacent, injectarea muschiului oblic inferior, in paralizia de nerv IV nu are efect de durata.

Tehnica injectarii

Sunt necesare:

  • Electromiograf (EMG) la care se ataseaza 2 electrozi, unul de referinta, altul comun si un electrod monopolar cu ac teflonat, 37 mm x 26 gauge, disposable (Fig 1).
  • Seringa de tuberculina de 1 ml cu ac detasabil.
  • BTXA sub forma de BotoxTM, Allergan, flacon 100 U Botox sau 50 U (Vistabelle), sau DysportTM, Ipsen, flacon de 100 sau 500 unitati Speywood. Corespondenta este de 1 U Botox = 2,5-3 U Dysport (Speywood). Se depoziteaza in frigider la 2-8° C, se transporta pe gehata.
    Doza standard de dilutie pentru Dysport este 2.5 U in 0.1 ml solutie, pentru Botox de 1 U in 0.1 ml solutie. Se trag in seringa 0,2 ml solutie pentru a compensa scurgerea intre seriga si ac si spatiul gol din interiorul acului.
  • In final, fiolele, seringile si acele folosite se inactiveza cu solutie de hipoclorit (0,5%) sau se autoclaveaza.

Dupa efectuarea consultului oftalmologic complet, toti pacientii primesc informatii verbale si scrise privind utilizarea BTXA si semneaza ca sunt de acord cu administrarea toxinei. Este necesar sa informam pacientul ca BTXA a fost aprobata pentru utilizarea in strabism doar in SUA. In restul tarilor, este folosita din 1983 in tratamentul strabismului, dar off-label.

  • Anestezia este topica, cu proparacaine 0,5 % sau oxibuprocaina, amthocaine 1%, 4 instilatii la interval de 5 minute si o instilatie de Epinephrine 0,1% chiar inaintea injectarii.
  • Pacientul este asezat pe scaunul de tratament inclinat la 45°.Se degreseaza pielea cu alcool si se aplica o mica cantitate de pasta abraziva si conductiva pe locul unde vor fi aplicati electrozii. Unul din electrozi, de referinta, se plaseaza temporal de unghiul extern al pleoapei si cel de comun pe frunte. Se conecteaza cei doi electrozi la EMG. Cind se conecteaza si electrodul cu ac si cu seringa atasata, circuitul se inchide si EMG emite un semnal sonor.
  • Pentru injectarea muschilor drepti orizontali pacientul este rugat sa priveasca in sens opus directiei de actiune a muschiului injectat. Pozitia globului poate fi stabilizata prinzand conjunctiva cu pensa aproape de limb(fig 2). De exemplu, pentru injectarea muschiul drept intern la ochiul drept, pacientul priveste la drepta. (fig 3) Acul este introdus in muschi, posterior de nivelul insertiei sclerale, apoi pacientul este rugat sa miste incet privirea in directia de actiune a muschiului injectat. (fig 4) Acul este avansat in lungimea muschiului, paralel cu peretele orbitei, spre varful orbitei, pana la 30 mm de insertia lui, zona cu densitatea maxima a placilor neuro-musculare (fig 5). Cand acul este ajunge la acest nivel, semnalul sonor produs de EMG creste in intensitate. Pacientul este rugat sa miste din nou privirea in directie opusa muschiului. Se injecteza 0,1 solutie si se mentine acul in muschi 40 sec pentru a permite difuzia solutiei. Dupa injectare, semnalul sonor descreste [13].
  • Pentru muschiul drept inferior, pacientul priveste in sus si acul este introdus prin pleoapa inferioara, transcutanat.
  • Se aplica pansament ocluziv pentru 2 ore sau pacientul poarta ochelarii proprii.
  • Primul control se face dupa 1-2 saptamani, pentru a verifica efectul terapiei, daca este necesara repetarea injectarii, daca sunt complicatii; al doilea control se programeaza la un interval de 3 luni.
  • s8

    Fig 2. Stabilizarea globului cu pensa

    s9

    Fig 1. EMG cu cei 3 electrozi

    s10

    Fig 3. Privire la stânga

    s11

    Fig 4. Privire la dreapta spre muşchiul injectat

    s12

    Fig 5. Injectarea

Complicatii cauzate de efectul toxinei:

  • diplopie, dezorientare, proiectie spatiala anormala; se rezolva cu ocluzia pentru o scurta perioada a ochiului injectat;
  • ptoza, inducerea unei deviatii verticale, datorita difuziei toxinei la muschii adjacenti; se pot evita prin mentinerea acului in muschi 40 de secunde; sunt temporare, necesita ocluzie de scurta durata;
  • blocarea ganglionului ciliar cu midriaza si vedere neclara la aproape; apare ocazional, dupa injectarea muschiului drept extern.

Complicatii cauzate de electrodul cu ac:

  • hemoragie subconjunctivala, lipsita de gravitate;
  • perforarea globului; la Moorfields Eye Hospital in 23 ani de utilizare a BTXA, la 7219 pacienti, 21266 injectari, s-a descris doar un caz, fara sechele grave, fara afectarea acuitatii vizuale[1];
  • hemoragie retrobulbara;
  • eroziuni coreneene cauzate de toxicitatea anestezicului topic.

Index de termeni:
Toxina botulinica tip A:
BTXA

Referinte:

[1] Scott AB: Botulinum toxin injection of eye muscle to correct strabismus, TR. AM. OPHTH. Soc.vol. LXXIX, 1981.

[2] Lee JP, (University College), Hilary Term. Data from Moorfields Eye Hospital Botulinum Toxin treatment clinic database 1983-2005, Botulinum Toxin in the Management of Ocular Motility Disorders; 2006

[3] Dawson EL, Sainani A, Lee JP. Does botulinum toxin have a role in the treatment of secondary strabismus? Strabismus 2005;13(2):71-3;

[4]. McNeer KV, Magoon EH, Scott AB. Chemodervation therapy. Technique and indications. In: Rosenbaum A.R. & Santiago A.P.Clinical strabismus management. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999. P423-432

[5] MacEwen CJ, Gregson R. Nystagmus. In: MacEwen CJ, Gregson R, editors. Manual of strabismus surgery. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2003. P113-117.

[6] Dawson EL, Lee JP. Does Botulinum toxin have a role in the treatment of small-angle esotropia? Strabismus. 12. 2004; 257-60.

[7] Bentley CR, Dawson E, Lee JP. Active management in patients with ocular manifestations of myasthenia gravis. Eye.15; 2001;18-22

[8] Repka MX, Savino PJ, Reinecke RD. Treatment of acquired nystagmus with botulinum neurotoxin A. Arch Ophthalmol. 112(10);1994;1320-4;.

[9] Ruben ST, Lee JP, O’Neil D, Dunlop I, Elston JS. The use of botulinum toxin for treatment of acquired nystagmus and oscillopsia. Ophthalmologz 101(4). 1994;783-7;

[10] McNeer KW, Tucker MG, Spencer RF. Management of essential infantile esotropia with Botulinum Toxin A: Review and recommendations. J Ped Ophth & Strab. 2000; 37. 63-7;

[11]. Tejedor J, Rodriguez JM. Long-term outcome and predictor variables in the treatment of acquired esotropia with botulinum toxin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 42. 2001; 2542-6;

[12] Campos E, Schiavz C, Scrolli L. Botulinum toxin A in essential infantile esotropia. In Loulz, editor: trasaction of the VIII International Orthoptic Congress, Kyoto;1995.

[13] Helveston EM. Botox (Botulinum A-toxin). In: Helveston EM, editor. Surgical management of strabismus. An atlas of strabismus surgery. St. Louis: Mosby;1996