Program de lucru
  • Luni-Vineri 09:00 - 19:00
    Sambata Inchis
    Duminica Inchis
Date de contact

Utilizarea toxinei botulinince in strabism

Toxina botulinica este o neurotoxina de natura proteica, produsa de Clostridium botulinum. Aceasta bacterie produce 7 sero- tipuri diferite de neurotoxine, denumite de la A la G.

Doar tipul A si B sunt disponibile pe piata. Toxina botulinica tip A (botulinum neurotoxin A, BTXA) este utilizata in scop terapeutic in afectiuni oftalmologice si generale: strabism, nistagmus, entropion, retractia pleoapei, blefarospasm, hipersecretie lacrimara, logoftalmie cu expunere corneana, tratamente estetice pentru reducerea ridurilor, a transpiratiei, a salivatiei excesive, in migrena, distonie cervicala, spasticitate.

Primul studiu experimental a fost facut de catre Alen B. Scott, Rosenbaum si Collins in 1973. Ei au testat efectul de inducere a strabismului la maimuta rhesus, a mai multor substante (printre care BTXA), injectate in muschii extraoculari, in anestezie generala, sub control electromiografic (EMG).

BTXA a produs modificari ale pozitiei si motilitatii oculare cu durata intre 2 saptamani si 8 luni, fara efecte sistemice. BTXA se fixeza rapid de terminatiile nervoase la locul injectarii. Nu ajunge in circulatia generala, nu s-au detectat anticorpi anti-toxina in circulatie.

Toate tipurile de toxine botulinice inhiba eliberarea de acetilcolina din veziculele presinaptice a nervilor motori, la nivelul placii neuromusculare, a fibrelor parasimpatice colinergice si a fibrelor simpatice post-ganglionare. Injectata in doze terapeutice, intra-muscular, produce paralizia locala a muschiului. Recuperarea functiei musculare se face prin regenerea axonilor si formarea de noi jonctiuni neuromusculare.

In 1979, Alan B. Scott utilizeaza pentru prima data BTXA la pacienti cu strabism, in anestezie locala, sub control elctromografic (EMG) si stabileste dozele terapeutice.

In 1982, John Lee incepe utilizarea BTXA in Europa, la Moorfields Eye Hospital.

In prezenta unei deviatii strabice, daca se injecteaza BTXA in muschiul contractat, hiperfunctional, in 2-3 zile se instaleaza paralizia, cu un maxim la 2-4 saptamani de la injectare (ca o consecinta a eliberarii progresive a toxinei in fibrele nervoase terminale), se mentine in platou pana la 6 saptamani iar rezolutia completa este la aproximativ 3 luni sau mai mult de la injectare, cu revenirea totala a functiei musculare.

Acest mecanism, de paralizie cu durata suficient de lunga pentru a permite ca tonusul muschiului antagonist sa modifice pozitia globului ocular spre ortoforie sau chiar spre reversarea deviatiei si apoi cu revenire treptata spre ortorforie sta la baza utilizarii BTXA in tratamentul strabismului.

Supracorectia dureaza cateva saptamani, apoi regreseaza treptat spre ortoforie pentru o perioada de cateva luni (variabila de la un pacient la altul). La pacientii care au potential de vedere binoculara, corectia ramane definitiva. In cele mai multe cazuri, insa, deviatia revine in cateva luni si pacientul va alege daca continua tratamentul cu BTXA sau se decide spre alte metode de tratament. Reducerea deviatiei este proportionala cu marimea deviatiei strabice inainte de injectare (de aproximativ 60%).

Intervalul intre injectari difera; pacientii revin cand efectul scade si nu mai sunt multumiti de pozitia globului. Dupa multiple injectari, se produce atrofia progresiva a fibrei musculare injectate, iar muschiul antagonist devine in timp hiperfunctional si mentine stabila pozitia globului. Astfel, perioada dintre injectari se prelungeste si alinierea globilor oculari ramane stabila.

Teoretic, orice muschi extraocular poate fi injectat, dar in ordinea frecventei utilizarii sunt: muschiul drept extern, drept intern si drept inferior.

Principalele indicatii:

Strabismul concomitent: pentru eliminarea deviatiei in strabismul consecutiv (esotropia consecutiva si, mai frecvent, in exotropia consecutiva), strabismul secundar, strabisme deviatii mici, sau in scop diagnostic .

Majoritatea adultilor cu strabism au avut deviatia din copilarie. Daca nu s-a intervenit in timp util, nu s-a dezvoltat fuziunea si nici mecanismele reflexe de mentinere a alinierii oculare, motiv pentru care pacientii dezvolta strabisme consecutive. Terapia de intretinere cu BTXA ofera posibiltatea reducerii sau eliminarii deviatiei cu evitarea re-interventiilor chirurgicale multiple.

Strabismul secundar apare ca urmare a scaderii acuitatii vizuale de scurta sau de lunga durata. In copilarie, ochiul cu vedere slaba deviaza in convergenta, la varsta adulta in divergenta. De multe ori necesita multiple inteventii chirurgicale, dar fara rezultat stabil. Tratat cu BTXA, se poate reduce deviatia prin injectari repetate cu rezulte stabile in timp.

  • Utilizarea in scop diagnostic, se face pentru aprecierea riscului de diplopie post-operatorie (cu rezultat mai sigur decat testul cu prisme), pentru apecierea potentialului de vedere binoculara. La pacientii cu operatii de strabism in antecedente se poate determina daca limitarea versiei este cauzata de hipofunctia muschiului operat sau de contractura antagonistului omolateral. Daca dupa injectarea muschiului contractat scade deviatia, acest muschi este cauza deviatiei.
  • In strabismele cu deviatii mici riscul tratamentului chirurgical este de supra-corectie. Deviatia se poate corecta cu 1-5 injectii/pacient, in unele cazuri cu restabilirea fuziunii.
  • Strabismul paralitic, in paralizii uni sau bilaterale de nerv cranian VI si III, oftalmoplegie internucleara, miastenie forma cronica. BTXA este tratamentul de prima electie in paralizii partial recuperate.

In paralizia de nerv VI, BTXA este folosita ca o cura functionala, profilactica, de intretinere, sau ca adjuvant la chirurgie. Desi nu influenteaza rata de recuperare, injectarea imediata, aproape de debutul paraliziei previne contractura muschiul drept intern si aparitia esotropiei. Dupa recuperarea totala a functiei nervului VI este posibil sa se restabileasca ortoforia, eventual mentinuta cu cateva reinjectari.

Injectarea muschiul drept intern urmata de paralizia lui temporara permite aprecierea recuperarii functiei muschiului drept extern si astfel stabilirea planului terapeutic.

  • In paralizia completa si de durata se injecteaza muschiul drept intern pre- sau intra-operator cu BTXA si se efectueaza transpozitie full-tendon a muschiul drept superior si inferior la insertia muschiul drept extern. Lasand muschiul drept intern ne-operat, scade riscul de ischemie de pol anterior la 4%; eventual, muschiul drept intern poate fi recesat ulterior. In paralizia completa este strict contraindicata rezectia muschiul drept extern, pentru ca nu imbunatateste abductia si creste riscul de de ischemie de pol anterior

In paralizia de nerv III: este utila doar in pareze, cu exotropie mare, dar cu motilitatea relativ pastrata.

Strabisme restrictive

BTXA este utila in faza acuta a oftalmopatiei tiroidine, cand inflamatia provoaca spasm muscular (contractie); in sub-sau supra-corectii chirurgicale ale acestei afectiuni. Injectarea se face in muschiul drept inferior, pentru corectia hipotropiei si/sau drept intern, pentru corectia esotropiei. In faza cronica, dupa ce se instaleaza fibroza acestor muschi, folosirea BTXA nu mai este indicata.

In strabismul dupa chirurgia dezlipirii de retina, mai ales cand macula a fost detasata, cu acuitatea vizuala slaba si fara sanse de binoculariltate, nu se recomanda tratament chirurgical; BTXA este solutia de electie.

Hipotropia dupa injectarea para-bulbara de anestezic (dupa operatia de cataracta), este data de contractia si ulterior fibroza muschiului drept inferior ca urmare a toxicitatii anestezicului. Injectarea acestuia cu BTXA in faza initiala de contractie corecteaza deviatia si diplopia.

  • Utilizarea BTXA la copiii cu strabism se face in anestezie generala (Ketamina, Propofol). Este indicata in strabisme dobandite la copii care au avut vedere binoculara: esotropia consecutiva (dupa operatia pentru exotropie), esotropie cu deviatie mica, in paralizia de nerv VI, esotropia cu debut acut, strabismul care apare dupa o perioada de deprivare vizuala sau pentru a aprecia potentialul de fuziune in cazuri complexe.

Avantajele folosirii BTXA versus dezavantajele chirurgiei

Avantajele folosirii BTXA: este mai putin invaziva, nu provoaca cicatrici pe suprafata oculara, se face in anestezie topica, uneori este singura solutie de tratament, de mlute ori are rezultate comparabile cu chirurgia.

Dezavantajele chirurgiei: disconfort local post-operator, dupa operatii multiple rezulta cicatrici cu hiperemie cronica sau care limiteaza motilitatea oculara. La pacientii fara potential de restabilire a vederii binoculare, ortoforia obtinuta prin operatie nu este mentinuta mult timp si apare necesitatea unor alte interventii.