Program de lucru
  • Luni-Vineri 09:00 - 19:00
    Sambata Inchis
    Duminica Inchis
Date de contact

Tratamentul chirurgical în strabism

Definitie: se adreseaza formelor de strabism la care prin tratamentul ne-chirurgical nu se elimina deviatia strabica si nu se obtine vederea binoculara.

Scopurile tratamentului chirurgical

  1. Functional: de a elimina deviatia strabica, de a promova sau restabili vederea binoculara la copii, eliminarea diplopiei cu restaurarea vederii binoculare la adulti atunci cand este posibil.
  2. Cosmetic, la pacienti cu care manifesta supresie sau la cei cu un ochi ambliop, pentru eliminarea deviatiei, reducerea modificarilor de fanta palpebrala (de ex in sindromul Duane), eliminarea pozitiei compensatorii a capului.

Principiile tratamentul chirurgical

  • Corectia deviatiei strabice se face prin operatii de slabire sau de intarire a muschilor extraoculari sau prin schimbarea directiei vectorului fortei musculare (transpozitii).
  • Ca prima abordare operatia de slabire a unui muschi extraocular este preferata celei de intarire.
  • In strabismul concomitent se prefera chirurgia bilaterala.
  • In strabisme incomitente sau pe ochi ambliop, operatia se efectueaza asimetric sau doar la un ochi; se incepe cu operatia de slabire
  • Cand un muschi este paretic se prefera ca prima abordare slabirea antagonistului homolateral hiperfunctional, urmata de slabirea sinergicului contralateral.
  • Cand exista restrictii acestea se elibereaza primele, prin operatii de slabire.

Pregatirea preoperatorie

Evaluarea preoperatorie este extrem de importanta. Examenul oftalmologic complet include anamneza cu istoricul afectiunii, examinarea acuitatii vizuale, refractiei, versiilor, ductiilor, vergentelor, masurarea deviatiei strabice (in toate cele 9 pozitii diagnostice ale privirii, cu capul inclinat pe ambele parti, cu si fara corectie, cu fiecare ochi, pe rand, fixator), teste de fuziune, de stereoscopie, amplitudine de fuziune, teste de evaluare a motilitatii oculare.

Pacientii primesc o lista de analize inainte de interventie care cuprinde: examenulre bacteriologic al secretiei conjunctivale si exudat faringian cu antibiograma, hemograma cu formula leucocitara, coagulograma (APTT, AP, PT, INR, fibrinogen, timp de sangerare, timp de coagulare), glicemie, calcemie, VSH, Antigen HBs, Ac Anti-HCV, Anti-HIV I+II, aviz de la medicul pediatru sau medicul de familie eliberat cu 2-3 zile inainte. Este indicat ca analizele sa fie recoltate cu 10-14 zile pre-operator. Daca examenul bacteriologic al secretiei conjunctivale si faringiene evidentiaza germeni patogeni acordam astfel timpul necesar pentru tratamentul local si general pre-operator.

Pacientii primesc tot in scris informatiile pre-operatorii care contin regulile alimentare. Pentru operatii in anestezie generala sunt permise pentru copii alimente solide sau lapte cu 6 ore inaintea interventiei (chiar 7-8 ore pentru adulti) si apa sau lichide clare cu 3 ore inaintea interventiei) si reguli privind internarea in spital.

Informatiile postoperatorii cuprind reguli de reluare a alimentatiei si modul de adminstrare a tratamentului local si/sau general.

Pacientii sau, in cazul copiilor, parintii sau ocrotitorii legali sunt informati verbal si in scris asupra scopurilor interventiei, a momentul favorabil, a potentialelor riscuri ale interventiei sau ale amanarii ei si semneaza un consimtamant prin care isi exprima acordul efectuarii interventiei.

Este important ca fisa pacientului care cuprinde si planul operator sa fie adusa in sala de operatie pentru a evita erori legate de operatia pe muschi sau pe ochi gresit.

In sala de operatie, dupa instalarea anesteziei, se face toaleta ariei oculare si perioculare cu solutie 5% de povidone-iodine (Betadine) incepand de la marginea pleoapelor spre frunte si spre baza nasului, badijonarea fundurilor de sac conjunctivale cu un besitor imbibat in betadina urmata de irigarea cu ser fiziologic, cu scopul reducerii florei bacteriene conjunctivale.

Campul operator utilizat este prevazut cu o fereastra care cuprinde ambii ochi pentru a permite efectuarea comparativa a testului ductiilor fortate si de a aprecia intra-operator pozitia globilor oculari.

Operatia se desfasoara in sala de operatie. Unii chirurgi folosesc lupe sau microscop operator.

Anestezia

Alegerea tipului de anestezie depinde de tehnica chirurgicala care va fi utilizata, daca se opereaza un ochi sau ambii, de varsta, preferinta, starea de sanatate si colaborarea pacientului, de decizia medicului anestezist.

Anestezia generala pe masca laringiana sau intubatie oro-traheala, este preferata de multi strabologi; este obligatorie la copii, Pre-medicatia este necesara la copii (cu Midazolam per os sau i-nazal) si la adultii anxiosi.

Pentru reducerea semnificativa a durerii post-operatorii, la finalul operatiei, se injecteaza sub-conjunctival sau peri-bulbar Naropin (ropivacaine HCl).

Anestezia locala este efctuata prin injectarea retrobulbara sau peribulbara a anestezicului. Ea limiteaza interventia doar la un singur ochi si este indicata doar chirurgilor experimentati in chirurgia strabismului. Unii pacienti suporta acest tip de anestezie, uneori este necesar sa fie potentata cu sedare intra-venoasa. Chiar daca blocul retrobulbar este corect etehfectuat poate sa persiste o senzatie de presiune profunda in timpul tractionarii muschilor extraoculari sau chiar disconfort accentuat in chirurgia m. oblic inferior. Cel mai frecvent se utilizeaza o combinatie de 50 % bupivacaina sau ropivacaina cu 50 % xilina 2 %.

Anestezia sub-tenoniana, prin injectarea anestezicului sub capsula tenon ofera anestezie si akinezie in 4-5 minute.

Mai recent, se utilizeaza anestezia topica (benoxinate, proxymetacaine) de cele mai multe ori potentata cu lidocaina injectata subconjunctival sau cu sedare intra-venoasa pentru cazuri de strabism mai putin predictibile, care necesita colaborarea pacientului (operatie pe ochi ambliop, diplopie de diverse cauze, oftalmopatie tiroidiana, re-interventii) si o buna colaborare cu medicul anestezist. Sunt necesare manevre extrem de blande, incizii mici, tractiunea usoara a muschilor cu retro-pulsia globului in timpul expunerii muschilor, evitandu-se tractiunea anterioara a globului.

Uneori, daca pacientul devine anxios sau ne-cooperant este necesara conversia in anestezie retrobulabara sau anestezie generala. Anestezia topica se poate utiliza si pentru pacientii operati cu suturi ajustabile in anestezie generala. La 2-3 ore dupa trezirea din anestezia generala se apreciaza pozitia globilor oculari si daca este necesar se face ajustarea musculara si sutura conjunctivei in anestezia topica.

Instrumentar

Instrumentele utilizate in chirurgia strabismului au ramas, ca principiu, aceleasi de sute de ani.

Totusi, cateva modificari de design au fost realizate pentru a permite manevre fine si precise, utilizarea acelor si suturilor fine. Alegerea instrumentelor depinde de preferinta chirurgului. Autorul foloseste instrumente realizate in majoritate de Katena Products precum cele din imagine (de la stanga la dreapta):

Trusa de baza (fig. 1) de la stinga la drepta, jos: blefarostat pentru copii si adulti, pense curbate de fixare a globului Castroviejo (modificate de Moody si E. M. Helveston), pense fine cu dinti de 0,5 mm si 0,12 mm, foarfeca Westcott, carlige de strabism dupa design-ul E. M. Helveston: 2 carlige mici, in unghi drept (in locul carligelor Stevens), carlige cu varful usor bombat in 3 marimi de 11, 12, si 13 mm (in locul carligelor Jamison), carlige cu varful ascutit pentru re-interventii (2 marimi), portace de 2 marimi (Wexler), departator (retractor, 3 marimi), rigla curba pentru masurarea distantei de la limb, compas. pensa bipolara pentru diatermie.
Sus: camp steril pentru pacient cu fereastra pentru ambii ochi, betisoare si comprese sterile, boluri pentru betadina si ser fiziologic, seringa de 5 cm pentru ser fiziologic, seringa de 2 cm pentru Naropin, 2 pense Pean pentru fixarea firului de diatermie si stergerea ariei oculare si peri-oculare.

Instrumente suplimentare (fig. 2) de la stinga la drepta: pensa Hartmann Mosquito pentru miectomia m. oblic inferior, curba si dreapta, carlig Wilson cu sant pentru reinterventii sau muschi tensionati (oftalmopatia tiroidiana), carlig Wright pentru m. oblic inferior, departator Demarres.

s8

Fig 1. Trusa de baza

s9

Fig 2. Instrumente suplimentare

Firul de sutura cel mai utilizat pentru sutura muschiului la sclera este Vicryl (Coated vicryl, polyglactin 910, Ethicon) 6/0 cu ac de 8 mm, spatulat, curbura ¼ sau ½ dupa preferinta sau 5/0 pentru re-interventii si Vicryl 6/0, 7/0 sau 8/0 pentru sutura conjunctivei. Acul fin spatulat permite trecerea prin tesuturi cu distructie minima si pasajul corect prin sclera.

Firul poate incolor sau violet, dupa preferinta, este fara potential alergic, cu coeficient de frecare mic, dupa 5 zile din tensiunea in fir (rezistenta la tractiune) se mentine la 50% si este absorbit complet in 42 de zile.

Unii strabologi folosesc fire din acid polyglycolic (Biosorb C, Dexon S), mai ales pentru suturi ajustabile.

Firul Mersilene (polyester) este folosit in situatii cand este nevoie de fir neresorbabil (tensiunea in fir se mentine mai mult de 60 de zile): tehnici de transfer muscular, chirurgia m. oblic superior, tehnica Faden, sutura la periostul orbitei.

Teste pre-operatorii:

  • Inspectia conjunctivei pentru a detecta leziuni sau cicatrici de la operatii anterioare sau traumatisme oculare;
  • Identificarea insertiei muschilor prin transparenta conjunctivei prin observarea arterelor ciliare anterioare in timpul mobilizarii globului cu 2 pense; identificarea marginii laterale a muschiului prin palpare trans-conjunctivala cu un carlig de strabism;
  • Testul ductiilor fortate in anestezie topica sau generala.

Se prinde conjunctiva si episclera cu 2 pense cu dinti la 1-2 mm de limb. Pentru testarea muschilor drepti orizontali se roteste globul orizontal, apoi se testeaza muschii drepti verticali prin mobilizare in sus si in jos. Rotatiile sunt libere in mod normal. Orice limitare rotatiilor indica restrictie.

Pentru testarea muschilor oblici se prinde globul pe directii oblice (la ora 4 si 10 pentru OD si la ora 2 si 8 pentru OS). Pentru testarea m. oblic superior se impinge globul posterior in orbita concomitent cu ridicarea in adductie spre unghiul supero-intern al orbitei ceea ce pune tendonul m. oblic superior in tensiune maxima; un tendon normal limiteaza deplasarea in sus si in adductie a globului, un tendon lax permite globului deplasarea in acesta directie pana cand pupila si chiar marginea inferioara a irisului nu mai este vizibila. Suplimentar, se roteste globul in jurul acestei pozitii pentru a simti mai bine rotatia globului peste tendonul m. oblic superior. Testarea se face comparativ cu ochiul congener.

Pentru testarea m. oblic inferior se prinde globul in aceeasi maniera, se impinge spre posterior simultan cu coborarea si rotirea din adductie in abductie. In mod normal nu se percepe nici o tensiune; daca muschiul oblic inferior este tensionat da senzatia unui rezistente la rotirea din adductie in abductie.

  • Testul “spring back” se practica cand banuim existenta unui muschi alunecat.

Se prinde globul cu 2 pense si se roteste in directie opusa actiunii muschiului suspectat de alunecare.

In mod normal, la eliberarea din pense, globul revine in pozitia initiala; daca muschiul este alunecat globul isi mentine pozitia in care a fost mobilizat.

Tehnici chirurgicale de slabire a muschilor drepti extraoculari

– Recesia sau retropozitia consta in mutarea insertiei muschiului mai departe de limb, scurtand astfel distanta dintre insertia si originea muschiului. In acelsi timp, se modifica si raporturile muschiului cu capsula tenon, septul inter-muscular si cu structura numita pulley (manson de tesut conjunctiv si muscular care inconjura muschiul in spatele ecuatorului globului si care joaca rol de insertie musculara functionala).

Recesia se poate efectua pe mm drepti si mm oblici. Efectul recesiei este mai mare pe masura ce noua insertie este mai departe de limb. De exemplu 0,5 mm de recesie bilaterala a muschilor drepti interni corecteaza aproximativ 5 DP de esotropie. Daca se depaseste distanta de 5,5 mm de limb, la fiecare 0,5 mm de recesie se corecteaza 10 DP de esotropie. In general noua insertie este plasta anterior de ecuatorul globului ocular; daca este plasta retro-ecuatorial muschiul devine hipo-functional si fanta palpebrala devine mai larga.

In strabismele concomitente chirurgia este bilaterala, simetrica.

Efectul recesiei este mai puternic in campul de actiune a unui muschi (directia privirii in care muschiul respectiv are rolul principal in miscarea globului) si un efect mai mic la rotatia globului in directia opusa muschiului recesat. Acesta este principul aplicat in strabisme incomitente. In esotropia cu deviatie mica in pozitie primara si deviatie mare in privirea la dreapta, recesia m drept intern la OS reduce incomitanta.

Valorile recomandate de diversi autori sunt trecute in tabelul 1, la sfarsitul capitolului.

Sectionarea septurilor inter-musculare are influenta asupra rezultatului recesiei. Sectionarea lor excesiva poate marii efectul recesiei, dar creste si riscul sectionarii capsulei tenon posterioare si prolapsul grasimii retro-orbitale. Este de evitat, in special pentru m. drept intern din cauza riscului de alunecare (m. drept intern nu este conectat de mm.oblici, este cel mai susceptibil sa alunece).

Timpi operatori

1. Incizia conjunctivei

Tipul de incizie conjunctivala este decis in functie de tehnica chirurgicala aleasa, varsta pacientului sau existenta cicatricilor conjunctivale.

2. Incizia in fundul de sac conjunctival (fornix)

Este preferata pentru o prima interventie de strabism. Se poate efectua in oricare din cele 4 cadrane conjunctivale, intre insertiile muschilor drepti.

Pentru o mai buna expunere, se fixeaza si se stabilizeaza globul cu o pensa de fixare curba Castroviejo asezata langa limb. De exemplu pentru incizia in sectorul infero-nazal se fixeaza globul in elevatie si abductie. Incizia incepe la 8 mm de limb; se prinde conjunctiva cu o pensa cu dinti si se taie cu foarfeca Westcott pliul conjunctival ridicat, se prelungeste incizia aproximativ paralel cu marginea pleoapelor sau usor oblica, pe o lungime de 8-10 mm; se repeta manevra cu incizia fasciei tenon anterioare si posterioare si se evidentiaza astfel sclera alb-sidefie subjacenta. Daca incizia este facuta in sectorul infero-nazal se evita sectionarea plicii semilunare.

Avantaje: este simplu de efectuat pentru chirurgul antrenat in aceasta tehnica, este estetica, permite sutura simpla la sfarsitul interventiei, este urmata de o cicatrice conjunctivala fina si de aceea este mai confortabila imediat post-operator, permite ulterior re-interventia in aceeasi arie conjunctivala.

Dezavantaje: aria chirurgicala expusa este mica, este incomoda in recesii mari, in tehnica Faden, in re-operatii sau cand este nevoie si de recesie conjunctivala, desi se poate aborda si in aceste cazuri si re-converti in incizie limbica daca cicatricile si aderentele conjunctivale impiedica accesul.

3. Incizia limbica

Consta in crearea unei clapete de conjunctiva in forma de trapez cu baza mica la limb si baza mare in fornix. Se incepe cu o incizie conjunctivala langa limb de 4-6 mm, se decoleaza conjunctiva prin disectie cu foarfeca boanta si se continua cu 2 incizii radiale de 8-10 mm efectuate lateral de marginea laterala a muschiului. Se sectioneaza septul inter-muscular la capetele inciziilor radiale.

Avantaje: asigura o buna expunere a ariei operatorii si la distante mari de limb, utila in re-operatii, permite recesii conjunctivale, utilizarea suturilor ajustabile.

Dezavantaje: necesita sutura laborioasa, mai putin confortabila imediat post-operator.

1. Incizia pentru chirurgia pe m.drept superior este asemanatoare iniciziei limbice, cu baza mica la 2-3 mm superior de limb si incizii radiale de 6-8 mm pentru a asigura o mai buna expunere si pentru a evita riscul ancorarii tendonului m oblic superior in acelasi carlig si ulterior, includerea lui in sutura sau sectionarea tendonului.

O alta varianta, utila pentru recesii mari a mm drepti verticali este o combinatie de incizie Fornix-Swan: se incepe incizia medial de insertia m. drept superior sau inferior, se ancoreaza muschiul pe un carlig mare si se face incizia conjunctivei si a capsulei tenon in deasupra insertiei muschiului, ghidata de carligul pe care este ancorat muschiul.

2. A. Ancorarea muschiului dupa incizia in fundul de sac conjunctival: se introduce un carlig mic prin aceasta incizie, razant la sclera, posterior de insertia muschiului si se roteste apoi paralel cu insertia. Daca pasajul cirligului pe sclera nu este usor inseamna ca nu este plasat in planul corect, sub muschi; se extrage si se repeta manevra. Primul cirlig este inlocuit apoi de un cirlig mai larg, de 11 mm, cu capatul bombat. Daca muschiul este ancorat corect, pe toata latimea, tractionand carligul spre limb, virful bombat al carligului, vizil sub conjunctiva avanseaza spre limb.

A. Izolarea muschiului dupa incizia in fundul de sac conjunctival: se introduce un carlig mic sub capsula tenon anterioara, deasupra capsulei musculare si se misca inainte si inapoi pentru a decola cele 2 planuri, apoi se trage conjunctiva si capsula tenon anterioara spre capatul carligului mare plasat sub muschi. Ajutorul sectioneaza capsula tenon tractionata de la capatul carligului. Se evita sectionarea capsulei musculare, muschiul ramane in propria capsula.

Pentru a verifica daca intrega latime a muschiul este ancorata pe carlig se introduce un carlig mic pe sclera la extremitatea insertiei musculare dinspre varful carligului mare si se roteste in jurul insertiei pana ajunge anterior de acesta. Daca carligul mic nu ajunge anterior de insertie inseamna ca se blocheaza in fibrele musculare care nu au fost ancorate pe carligul mare; se introduce un alt carlig mare pe sub muschi si se repeta manevra de izolare a muschiului.

Se sectioneaza membranele inter-musculare la 2-3 mm lateral de marginea muschiului precum si capsula tenon anterioara deasupra muschiului, fara a leza capsula musculara sau vasele de pe suprafata muschiului. Se introduce al 2-lea carlig mare pe sub muschi pentru o expunere mai buna.

2. B. Ancorarea muschiul dupa incizia limbica

Se ancoreaza muschiul cu un carlig mare si apoi se sectioneaza septul inter-muscular la varful carligului, la capatul celeilalte incizii radiale.

2. B. Izolarea muschiului dupa incizia limbica: ajutorul ridica colturile clapetei conjunctivale si se diseca adeziunile intre suprafata muschiului si tenonul anterior; se ridica cu un departator planurile deasupra muschiului si se diseca membranele intermusculare lateral de muschi evidentiind sclera. Disectia acestora se face pe o lungime mai mica pentru recesii si mai mare pentru rezectii. Se evita sectionarea capsulei musculare, muschiul ramane in propria-i capsula. Pentru o mai buna izolare se introduce un al doilea carlig pe sub muschi.

3. Ancorarea firului de sutura ( 3)*

Se foloseste de preferinta un fir dublu armat. Pasajul firului incepe pe mijlocul suprafetei anterioare a muschiului, la 1-2 mm posterior de insertie si se trece transversal, prin jumatatea grosimii, de o parte si de alta. Marginea muschiului poate fi ridicata cu un carlig mic pentru a vizualiza si facilita pasajul corect. Apoi se trece firul la aprox 1-3 mm din marginea laterala, prin toata grosimea musculara, se face un nod de securizare pe marginea laterala a muschiului. Se repeta procedura de o parte si de alta a marginii laterale, de doua ori. Se evita inteparea arterelor ciliare anterioare.

4. Detasarea muschiului de sclera

Ajutorul sau chirurgul tine vertical carligul si capetele firului de sutura cu o mana (pentru a evita taierea firelor). Se incepe sectionarea muschiului cu foarfeca Westcott, prin taieturi mici, razant la sclera. Se plaseaza una din pensele de fixare la extremitatea insertiei musculare si dupa sectionarea completa se plaseaza a doua pensa la capatul insertiei. Se face hemostaza.

5. Sutura muschiului pe sclera la noua insertie ( 4)

Masurarea anvergurii operatiei se poate face cu compasul sau rigla curba de la insertia naturala sau, cel mai corect, cu rigla curba, in special pentru recesii mai mari de 9 mm. Pentru recesia m. drept intern se masoara distanta de la limb, cu rigla curba pentru ca astfel se tine cont de marimea axului antero-posterior al globului si de faptul ca insertia naturala a m. drept intern este variabila.

Globul este stabilizat prin cele 2 pense fixate pe insertia naturala si se trece acul prin sclera la locul marcat. Pasajul minim este de 2 mm lungime si 200 µm profunzime, acul sa treaca prin sclera fara sa o perforeze (Fig. 5) acele trebuie sa fie echidistante fata de limb, la distanta de 10 mm unul de celalalt, sau acele se pot intersecta in pasajul prin sclera ca „sabiile incrucisate” (Fig. 6). Se taie una din suturi si se innoada firele cu 3 noduri tractionand de fire cat mai aproape de nod.

t3

Fig. 3 Ancorarea suturii prin scleră
Fig. 4 Sutura pe scleră

t4

Fig. 3 Ancorarea suturii prin scleră
Fig. 4 Sutura pe scleră

Sutura conjunctivei, in cazul inciziei in fundul de sac conjunctival se poate face cu fire izolate 7/0 sau 8/0, de preferat cu noduri ingropate sau surjet pentru incizia in sectorul conjunctival superior.

In cazul inciziei limbice, se face identificand corect colturile clapetei si sutura acestora cu fire izolate la conjunctiva de langa limb; apoi se adauga 1-2 fire izolate pe fiecare din inciziile radiale.

– Recesia m. drept intern (MDI)

Recesia minima este de 2,5 mm (8,5 mm de la limb). Sub aceasta valoare, efectul de rezectie produs de ancorarea suturii pe muschi si sectionarea insertiei anuleaza efectul recesiei. Recesia maxima este de 5,5 mm (11,5 mm de la limb); in situatii deosebite, la adulti, operatii pe ochi ambliop (asociat cu rezectia MDE), se poate extinde pana la 7 – 8 mm de insertie (12,5-13,5mm de limb) sau chiar 14 mm de limb in operatii pentru nistagmus.

– Recesia m. drept extern (MDE)

Recesia minima este de 4 mm, valoarea maxima se poate extinde, la nevoie, pana la 11-12 mm, pana la insertia m. oblic inferior. La ancorarea m. drept extern este important sa nu fie ancorat concomitent si m. oblic inferior; pasajul carligului imediat in spatele insertei MDE evita acesta complicatie.

– Recesia m. drept superior (MDSup)

Recesia minima este de 2,5 mm, cea maxima de 9-10 mm (in DVD). Este importanta sectionarea aderentei dintre m. drept superior si tendonul m. oblic superior (frenulum) pentru a nu tractiona posterior tendonul ca urmare recesiei m. drept superior. Recesiile largi pot cauza retractia pleoapei superioare.

– Recesia m. drept inferior (MDInf)

Intre m.drept inferior, m. oblic inferior, ligamentul Lockwood, tarsul pleoapei inferioare si periostul orbital inferior exista o strinsa aderenta. Este necesara disectia membranelor inter-musculare 10-12 mm posterior si a aderentelor cu ligamentului Lockwood pentru a evita ptoza pleoapei inferioare sau alunecarea a m. drept inferior. Recesia minima este de 2,5 mm, recesia maxima poate fi 5-6 mm (sau mai mare in oftalmopatia tiroidiana).

– Recesia hang-back (Fig.7)

Firul de sutura este ancorat prin muschi si trecut prin sclera la nivelul insertiei naturale, iar muschiul este ramane atarnat de firul de sutura in pozitia recesata dorita.

Avantaje: este indicata pentru muschii extrem de contractati (fibroza congenitala, oftalmopatie tiroidiana), recesia peste zone de sclera cu ectazie sau benzi de silicon, recesia in zone mai putin accesibile, este folosita in tehnica de suturi ajustabile

Dezavantaje: este mai putin predictibila, recesiile mici de 3-6 mm exista tendinta de supra-corectie, recesiile mari, peste 6 mm, exista tendinta de sub-corectie.

t3

Fig. 7 Recesia in hang-back

– Transpozitia verticala a muschilor drepti orizontali

Mutarea insertiei muschilor drepti orizontali slabeste actiunea acestor muschi cand globul se misca in directia deplasarii. Transpozitia MM DI in jos pe o distanta cat 1/2 sau din latimea tendonului sau cat toata latimea, slabeste actiunea lor la privirea in jos. Acesta tehnica este folosita in sindroame alfabetice in A sau V, fara disfunctia MM oblici. Se poate face concomitent cu recesia sau rezectia, concentric cu limbul.

Regula este ca MM DI se transpun vertical spre capatul inchis al literei (de ex in jos in sidromul V) si MM DE se transpun vertical spre capatul deshis al literei. In transpozitia cu ½ din latimea tendonului (fie ca sunt recesii, fie rezectii), sindromul alfabetic se reduce cu aproximativ 15 DP. Se prefera chirurgia bilaterala, simetrica sau asimetrica.

In deviatii mici se poate doar inclina insertia; un capat al insertiei se acoreaza tot la nivelul insertiei naturale, celalalt capat este recesat cu 5 mm (de ex in sidromul V se receseaza capatul inferior al MDI). Este preferabila in locul transpozitei cu ½ sau toata latimea tendonului atunci cand operatia se efectueaza pe 2 muschi la un singur ochi, pentru a nu se induce torsiune.

– Tenotomia completa

Sectionarea completa a insertiei, fara ancorarea unui fir de sutura este foarte rar folosita, pentru ca este impredictibila. Este uneori folosita in situatii extreme: re-interventii in fibroza oculara congenitala, dezinsertia MDE in paralizia de N III (in acest caz efectul e mai bun daca se adauga si rezectia musculara la tenotomie, altfel muschiul se re-ataseaza pe sclera si devine activ).

– Recesie in Y (Y split) a MDE

Este o tehnica utilizata in sindromul Duane care prezinta up- sau down-shoot cauzat de co-contractia MDI si MDE. MDE se imparte in 2 jumatati care se insera pe sclera receste si la o distanta de cel putin 10 mm una de alta.

– Fir de fixare posterioara (operatia Faden)

Firul de sutura ne-resorbabil se plaseaza pe marginile laterale ale muschiului, la distanta de insertie (13-15 mm pentru MDI, 17-19 mm pentru MDE si MDsup) si pe sclera adjacenta.
S-a considerat in trecut ca prin acesta procedura se muta posterior insertia functionala a muschiului si se reduce forta muschiului doar in campul lui de actiune, fara efect asupra pozitiei primare.
Studiile au demonstrat acesta procedura deplaseaza pozitia pulley-ului in timpul contractiei, rezultatul fiind o restrictie mecanica cu limitarea ductiei.

Indicatii:

– in anumite forme de strabisme incomitente: pareza de N VI partial recuperata cu diplopie in abductie

(faden pe MDI contralateral), diplopie la privire in directie opusa dupa chirugie pentru exotropie (faden pe MDI contralateral), fractura de orbita cu diplopie la privirea in jos (faden pe MDInf contralateral).

– in esotropia acomodativa non-refractiva, cu raport AC/C mare a fost utilizata multi ani. Studiile mai recente arata ca recesia muschilor drepti interni este mai eficienta.

Nu este eficienta pe MDE, in DVD, este dificil de efectuat pe MDSup.

1. Tehnici chirurgicale de intarire a muschilor a muschilor drepti extraoculari

– Rezectia (scurtarea)

Consta in rezectia unei bucati din lungimea muschiului si avansarea capatului restant spre insertia originala. Rezectia modifica raportul muschiului cu globul ocular prin schimbarea curbei lungime/tensiune. Se efectueaza in asociere cu recesia muschiului antagonist ipsilateral cand este de dorit chirurgia pe un singur ochi, sau dupa recesii maxime ale muschiului antagonist ipsilateral daca exista deviatie reziduala (de ex in esotropie reziduala dupa recesii maxime ale MM DI se efectueaza rezectia MM DE).

Produce disconfort post-operator mai mare ca recesia, bombarea conjunctivei la nivelul insertiei (capatul muscular reatasate mai gros ca tendonul) in special in rezectii ale MM DI; rezectiile mari sunt de evitat pentru ca produce ingustarea fantei palpebrale si limitarea miscarii globului pe directia de actiune a muschiului rezecat. Este de evitat in strabisme restrictive (de ex in oftalmopatia tiroidiana).

Rezectia minima pe mm drepti orizontali este de 4 mm, iar valoarea maxima este de 8 mm pentru copii si 10 mm sau mai mult pentru adulti. In deviatii mari, cand operatia se efectueaza doar la un ochi (de ex ochi ambliop), se poate depasi limita de 14 mm.

Timpi operatori

1.2.3. Incizia, ancorarea si izolarea muschiului se efectueaza ca in recesii. Se ridica cu un departator planurile deasupra muschiului si se efectueaza disectia membranelor inter-musculare care trebuie sa fie mai extinsa decat in recesii. Trebuie evitata sectionarea capsulei tenon posterioare pentru a evita migrarea anterioara a grasimii retro-orbitale. Pentru o mai buna izolare se introduce un al doilea carlig pe sub muschi.

1. Ancorarea firului de sutura (Fig. 8)

Se masoara cu compasul sau caliperul nivelul la care va fi facuta rezectia. Pasajul firului incepe la acest nivel, se face un nod de sucurizare pe mijlocul suprafetei anterioare a muschiului si apoi se trece transversal, prin jumatatea grosimii, de o parte si de alta. Marginea muschiului poate fi ridicata cu un carlig mic pentru a vizualiza si facilita pasajul corect. Apoi se trece firul la aprox 1-3 mm din marginea laterala, prin toata grosimea musculara, se face un nod de securizare pe marginea laterala a muschiului. Se repeta procedura de o parte si de alta a marginii laterale, de doua ori. Se evita inteparea arterelor ciliare anterioare. Unii strabologi prefera in rezectii mari ancorarea unui al doilea fir de sutura, 1mm posterior de primul.

2. Rezectia muschiului

Se prinde muschiul pe latime in pensa de scurtare sau in portac, se efectueaza rezectia musculara cu foarfeca Westcott, razant la pensa sau portac. Ajutorul tine firele de sutura in pozitie verticala. Se rezeca apoi capatul muscular restant la nivelul insertiei originale. Se plaseaza una din pensele de fixare la extremitatea insertiei musculare si dupa sectionarea completa se plaseaza a doua pensa la capatul insertiei.

Se re-insera muschiul pe sclera la nivelul insertiei naturale.

3. Sutura muschiului pe sclera (Fig. 9)

Cele 2 suturi sunt trecute pe sub insertia naturala si ajung anterior de aceasta. Ajutorul tine pensele de fixare si mobilizeza globul spre muschi pentru a reduce tensiunea in firele de sutura si muschiul este tractionat spre insertia naturala. Pentru a preveni retractarea posterioara a muschiului, se trece din nou firul mijlocul muschiului. Se taie una din suturi si se innoada firele cu 3 noduri tractionand firele cat mai aproape de nod.

t3

Fig. 8 Rezectie: sutura muschiului pe sclera

t3

Fig. 9 Rezectie: pasajul firelor prin sclera

– Avansarea muschiului

Pentru muschii care au fost recesati in prealabil se poate asocia rezectia cu avansarea musculara pentru a creste efectul de intarire a muschiului; avansarea chiar are efect mai puternic decat rezectia. Se face prin sutura la sclera undeva intre pozitia recesata si insertia naturala in functie de cat se doreste intarirea muschiului. Se iau in calcul impreuna valorea rezectiei si a avansarii.

– Tuck (plicaturare)(Fig. 10) se face pe tendonul MOS sau pe un muschi drept, cand vrem sa evitam rezectia.

Avantajul este ca protejeaza vascularizatia muschiului in conditiile in care sunt operati restul de trei muschi drepti sau exista patologie vasculara deosebita si unul sau doi muschi drepti operati.

Se prinde muschiul pe un carlig, se tractioneaza in sus. Se masoara ½ din lungimea dorita a plicaturii pe una din laturi (efectul se dubleaza cu a doua latura). Se ancoreaza un fir la nivelul dorit, pe ambele parti ale buclei. Se evita lezarea arterelor cilare anterioare. Capatul buclei se poate sutura de pe suprafata anterioara a muschiului. Unii recomanda trecerea firelor prin sclera langa marginea laterala a muschiului.

Dezavantajul este estetic; se produce o bombarea a conjunctivei la nivelul plicaturarii.

t8

Fig. 10 Tuck sau plicature a unui m. drept sau a tendonului MOS

Chirurgia muschilor oblici

III. A.Tehnici chirurgicale de slabire a m. oblic inferior (MOI)

Incizia pentru chirurgia pe m. oblic inferior: Se ataseaza o pensa de fixare langa limb, infero-temporal pentru a expune sectorul infero-temporal. Incizia se face la 8 mm de limb, intre MDInf si MDE pe o lungime de 6-8 mm. Se ancoreaza MDInf si MDE pe cate un carlig, ajutorul sustine cele 2 carlige. Se ridica marginea posterioara a conjunctivei cu un carlig si apoi cu un departator. Se introduce un carlig mic sub MOI, se ancoreaza MOI, se trage anterior, se introduce un al doilea carlig mic sub MOI si se extrag primele 2 carlige. Ambele carlige de sub MOI, se rotesc inferior pentru a vizualiza marginea posterioara a MOI si se verifica astfel daca MOI este ancorat in totalitate. Pentru izolarea muschiului, se sectioneaza capsula tenon intre cele 2 carlige, se introduce un carlig mare sub MOI. Se ridica cu departatorul planurile deasupra muschiului si se sectioneaza septul inter-muscular de o parte si de alta a MOI evitind lezarea venei vorticoase.

– Recesia MOI

Insertia MOI se muta posterior, de-a lungul directiei naturale a MOI.

Se ancoreza un fir dublu armat langa insertie la fel cum se procedeaza in recesii, se sectioneaza MOI razant la sclera. Se face hemostaza. Se prinde MDInf pe un carlig pentru sustinerea globului. Se re-ataseaza MOI pe sclera 2 mm lateral si 4 mm posterior de marginea laterala a insertiei MDInf.

– Miectomia MOI (Fig. 11) este o procedura eficienta de slabire a MOI hiperfunctional.

Dupa ancorarea si izolarea MOI pe 2 carlige, se prinde MOI intr-o pensa Mosquito langa MDInf, fara includerea manunchiului neuro-vascular al MOI. Hemostaza de o parte si de alta a pensei. Se sectioneaza MOI razant la pensa, din nou hemostaza pe capatul restant, langa pensa, apoi se excizeaza capatul distal al muschiului la nivelul insertiei. Se extrage pensa Mosquito si se trationeaza globul in sus si in adductie pentru a permite retractia posterioara a MOI restant.

– Dezinsertia MOI fara sutura capatului distal al muschiului. Este impredictibila si din acest motiv mai putin utilizata; MOI se poate re-atasa pe sclera intr-o pozitie recesata, aleator, pe traseul sau.

– Denervarea si extirparea MOI este utlizata in re-interventii, in cazuri de hiperfunctie recurenta a MOI. Manunchiul neuro-vascular al MOI este situat pe partea posterioara a MOI, langa marginea laterala a MDInf. Se plaseaza o pensa Mosquito pe manunchiul neuro-vascular si se face hemostaza anterior de pensa si apoi se sectioneaza MOI razant a pensa. Se excizeaza capatul distal al muschiului la nivelul insertiei.

– Transpozitia anterioara a MOI

Se ancoreaza un fir 6/0 pe MOI, langa insertie, fie in maniera bunch-up, unind fibrele anterioare cu cele posterioare intr-un manunchi, fie se ancoreaza doar in ½ anterioara a insertiei MOI. Se sectioneaza muschiul razant la sclera. Hemostaza. Se re-insera pe sclera la nivelul insertiei MDInf printr-o singura insertie prin sclera. Se evita intinderea insertiei MOI lateral sau anterior de insertia MDInf.

K.W. Wright recomanda gradarea recesiei cu anteriorizare in functie de marimea hiperfunctiei MOI prin inserarea pe sclera la insertia MDInf (hiperfunctiei MOI de +4), 1-2 mm posterior de insertia MDInf (+3), 3 mm posterior (+2) si 4 mm posterior si 2 mm lateral de insertia MDInf (+1).

Alti strabologi considera ca gradarea recesiei nu este necesara in cele mai multe din cazuri, mai ales daca recesia este combinata cu transpozitia anterioara.

– Transpozitia anterioara si nazala a MOI

Se utilizeaza in cazuri particulare de DVD, pareza de m.oblic superior cu tenson absent sau forma recurenta, exciclotorsiune. Fibrele posterioare sunt suturate 2 mm nazal si 2 mm posterior de marginea nazala a insertiei MDInf, iar fibrele posterioare sunt suturate 3 mm nazal de cele anterioare.

III. B.Tehnici chirurgicale de intarire a m. oblic inferior (MOI)

– Rezectia cu sau fara avansarea MOI este utila in tratamentul inciclotorsiei restante in combinatie cu tenotomia m. oblic superior in cazuri de translocatia maculara post-chirurgicala.

Se rezeca 5-10 mm din capatul distal al MOI; se re-insera pe sclera la nivelul insertiei MDInf.

IV A.Tehnici chirurgicale de slabire a m. oblic superior (MOS): tenotomie, tenectomie, recesie.

Sunt utilizate in hiperfunctia SOP cu sindrom alfabetic in A, inciclotorsiune, sindromul Brown.

– Incizia conjunctivei, ancorarea si izolarea m. oblic superior incepe la 8 mm de limb. Se poate efectua:

1. Incizie lateral de insertia MDSup pentru expunerea insertiei tendonului si se prelungeste lateral aprox 6 mm. Se foloseste in tuck si in tenotomia posterioara a tendonului MOS.
Se ancoreaza MDSup pe un carlig dispre marginea laterala a MDSup, cu al 2-lea carlig se ridica marginea posterioara a inciziei si se expune insertia tendonului MOS. Se introduce un cirlig mic in spatele insertiei tendonului si se tractioneaza, apoi se trece al doilea carlig pe sub tendon.

2. Incizie medial de insertia MDSup si se prelungeste medial pentru operatia de tenotomie sau tenectomie.
Se ancoreaza MDSup ti MDI pe cate un carlig, cu al 3-lea carlig se ridica marginea posterioara a inciziei si se observa tendonul MOS care se incarca pe cirlig mic. Se diseca tesutul posterior de capatul carligului, se trece al doilea carlig pe sub tendon.

Tenotomia (Fig. 12): sectionarea tranversala completa a tendonului cu foarfeca Westcott; tenotomia efectuata mai aproape de trohlee este mai eficienta.

Tenectomia presupune excizia unei portiuni din tendon. Pentru recuperarea ulterioara a tendonului MOS, unii strabologi recomanda ancorarea unui fir ne-resorbabil pe capetelor tendonului MOS inainte de tenotomie.

In sindromul Brown se foloseste uneori o banda de silicon (utilizata in chirurgia retiniana) care se insera intre capetele tendonului, dupa tenotomie.

– Recesia m. oblic superior

Tendonul este detasat de insertia naturala si este recesat in hang- back 4-5 mm cu fir ne-resorbabil. Este o tehnica mai putin utilizata.

– Tenotomia posterioara a tendonului MOS este utilizata in tratamentul sindromului in A, pentru reducerea depresiei si abductiei.

Tendonul MOS este abordat prin incizie dinspre capatul lateral al insertiei MDSup; se izoleaza tendonul pe un carlig, se sectioneaza 7/8 din insertie, se excizeaza un mic triunghi din tendon cu baza posterior.

IV.B. Tehnici chirurgicale de intarire a m. oblic superior (MOS)

– Tuck (plicaturarea) (Fig. 10) tendonului MOS se foloseste in pareze ale MOS in care testul ductiilor fortate si explorarea chirugicala demostreaza existenta unui tendon lax.

Se suspenda tendonul pe un carlig sau se prinde cu pensa de tuck sau cu o pensa de scurtare si se tractioneaza in sus. Se masoara ½ din lungimea dorita a plicaturii pe una din laturi (efectul se dubleaza cu a doua latura). Se ancoreaza un fir la nivelul dorit, pe ambele parti ale buclei. Se innoada firele temporar, se face testul ductiilor fortate comparativ cu ochiul congener; daca tuck- ul este prea strans, se muta firul si se repeta testul ductiilor fortate pana la simetrizarea acestora. Extremitatea plicaturii se sutureaza la sclera subjacenta.

– Harada-Ito modificata Fells (Fig.13) este folosita pentru corectia exciclotropiei, de obicei se efectueaza bilateral (de ex in pareza bilaterala a MOS).

Fibrele anterioare ale MOS sunt resposabile de inciclotorsie. Ele se avanseaza pentru a creste acest efect asupra globului. Fibrele posterioare nu sunt avansate si astfel nu se produce sindrom Brown iatrogen.

Se izoleaza tendonul MOS dinspre temporal, se divide longitudinal 8-10 mm, si se izoleaza 25% din latimea tendonului. Se ancoreaza un fir 6/0 resorbabil pe fibrele anterioare, se sectioneaza fibrele anterioare razant la sclera. Se sutureaza la sclera 8 mm posterior si 2 mm superior de marginea superioara a insertiei MDE.

t9

Fig. 11 Mirectomia MOI

t10

Fig. 12 Tenotomia MOS

t11

Fig. 13 Harada-Ito modificata

Transpozitii musculare

Tehnica consta in mutarea insertiei a doi muschi drepti din pozitia lor anatomica pentru a prelua din functia unui muschi hipo-functional sau paralizat.

Un transfer efectuat cu succes schimba pozitia globului in pozitie primara si are un efect limitat de imbunatatire a miscarii globului in directia muschiului paralizat. Astfel de largeste zona de camp vizual binocular fara diplopie. Inervatia muschilor transpusi nu se modifica, ei nu se contracta activ la tentativa de miscare a globului in directia m. paralizat. Efectul de imbunatatire a miscarii globului este produs prin elesticitatea sau contractia tonica a muschilor tranferati, nu prin contractia lor activa; la acesta se mai aduaga relaxarea m. antagonist la privirea spre m. paralizat, conform legii Sherrington. Transferul trebuie efectuat simetrric pentru a evita inducerea de deviatii verticale.

Contraindicatii:

– Daca testul ductiilor fortate indica contractura muschiului antagonist, in prima etapa trebuie slabita actiunea acestuia prin injectarea de toxina botulinica, cu o saptamina inainte, sau recesia muschiului antagonist urmata apoi de transpozitie la cel putin 3 luni interval.

La pacientii cu status vascular normal se poate efectua recesia m. antagonist si o tehnica de transpozitie a transpozitie a unei jumatati din latimea tendonului pentru muschii transpusi.

1. Transpozitia intregului tendon (fig.14) este mai eficienta, dar sunt astfel sacrificate toate arterele ciliare anterioare ale celor doi muschi drepti. Este indicata in paralizii sau pareze severe.

Incizia conjunctivei se poate face peri-limbic pe 180°, centrata pe muschiul paralizat (ofera o mai buna expunere) sau prin 2 incizii in fundul de sac conjunctival, intre insertiile mm drepti (sunt mai confortabile post-operator si scade riscul de ischemie de pol anterior).

Tehnica: se incepe cu unul din cei 2 muschi drepti adjacenti muschiului paralizat; se ancoreaza muschiul pe un cirlig, se diseca septurile inter-musculare 10-12 mm posterior de insertie, se ancoreaza un fir de sutura la insertie, se sectioneaza muschiul razant la sclera, se face hemostaza. Se re-insera pe sclera langa m. paralizat, concentric cu limbul. De exemplu, in paralizia de N VI, marginea temporala a MDSup va plasata langa marginea superioara a MDE, marginea nazala a MDSup va plasata langa marginea temporala a insertiei naturale a MDSup.
Pentru a creste efectul transpozitiei, dupa ce s-a efectuat transpozitia se ancoreaza un fir ne-resorbabil de marginea muschiului transpus adjacent muschiului paralizat si apoi prin sclera, la 12-14 mm posterior de limb. Se re-directioneaza astfel vectorul fortei musculare paralel cu muschiul paralizat .

Transpozitia intregului tendon cu fir de fixare pe muschiul paralizat

Firul este plasat 8 mm posterior de insertie si nu este trecut prin sclera.

Transpozitia unei jumatati din latimea tendonului (fig.16). Se prefera la pacienti varstnici, cu patologie vasculara sau pacienti care au 2 muschi drepti operati anterior.

Hummelsheim a descris o procedura pentru paralizia MDE de suturare a jumatatii temporale a MDSup si MDInf direct la MDE; s-a renuntat la acest tip de procedura; acum cele 2 jumatati de tendon se sutureaza la sclera linga insertia m. paralizat, concentric cu limbul.

Se poate augmenta efectul acestei transpozitii prin rezectia de 5 mm a segmentelor transpuse (se foloseste mai ales in transpozitia MSUp si MDInf la insertia MDI).

Tehnica de transpozitie Knapp (fig.17), a fost descrisa pentru deficienta monoculara de ridicatori; consta intr-un transfer al intregului tendon al MDSup si MDInf adjacent si paralel cu marginile MDSup.

Acum se foloseste mai frecvent insertia mm transpozati paralel cu limbul, de-a lungul spiralei Tillaux.

Tehnica Jensen (fig.18) a fost descrisa pentru paraliza MDE, efectuata simultan cu recesia MDI.

Se despart fibrele musculare pe jumatate pe lungime a MDE, MDSup si Mdinf, fara a se detasa insertia acestora de pe sclera; se sutureaza jumatatile adjacente unele de altele cu fir ne-resorbbail 5/0, la 12 mm posterior de linb. Teoretic, aceasta procedura scade riscul de inshemie de pol anterior. Despartirea fibrelor trebuie facuta insa cu grija, fara a leza arterele ciliare anterioare si sutura nu trebuie sa fie prea stransa.
Majoritatea strabologilor folosesc, in paralizia MDE, tehnica transpozitiei intregului tendon sau a unei jumatati din latimea tendonului.

Posibile conplicatii:

  • Ischemia de pol anterior;
  • Deviatii secundare verticale post-operator; se pot rezolva prin injectarea de toxina boltulinica sau re-interventie (recesia sau rezectia segmentelor musculare transpuse).
t12

Fig. 14

t13

Fig. 15

t14

Fig. 16

t15

Fig. 17

t16

Fig. 18

t17

Fig. 19

Transpozitia tendonului muschiului oblic superior (MOS)(Fig.19)

Indicatii: paralizie sau pareza severa de N III, mai ales asociat cu alte proceduri de reducere a deviatiei.

Incizia se face in cadranul supero-nazal, limbica sau in fundul de sac conjunctival. Se ancoreaza tendonul MOS pe un carlig, se sectioneaza tendonul linga insertie. Se mobilizeaza globul intr-o usoara adductie si elevatie, se ataseaza o sutura 5/0 ne-resorbabila pe sclera, deasupra insertiei MDI si apoi pe tendonul MOS astfel incat tendonul sa fie usor tensionat. Se innoada firele si se excizeaza portiunea de tendon anterioara suturii.

Transpozitia pentru corectia pozitiei inclinate a capului la pacienti cu nistagmus, fara disfunctia mm. oblici. Procedura este propusa de von Noorden. Ochii sunt rotati in directia inclinarii capului prin schimbarea insertiei mm drepti verticali, o latime de tendon. Pentru pozitia compensatorie cu capul inclinat spre dreapta, la OD, MDSup este rotat spre nazal si MDInf este rotat spre temporal; la OS MDSup este rotat spre temporal, MDInf este rotat spre nazal.

Tehnica cu suturi ajustabile

Unii strabologi le utilizeaza de rutina, altii le rezerva utilizarea in situatii speciale.

Indicatii relative: pacienti cu potential de fuziune prezent, de obicei cu diplopie pre-operator sau fara potential de fuziune dar cu raspuns impredictibil la chirurgie, la pacienti cu risc mare de diplopie post-operator:

  • Anomalii senzoriale: deviatii mari cu ambliopie, adulti cu scotom centralș
  • Muschi “slabi”: paralizii, miastenie, muschi alunecat sau pierdutș
  • Re-interventiiș
  • Stabisme restrictive: oftalmopatie tiroidiana, dupa cerclaje, strabisme post-traumatice.

Contraindicatii: miopii mari cu sclera subtire, ochi microftalmi, pacient necooperant, copii.

Recesiile ajustabile sunt mai usor de realizat si de tolerat de catre pacient in comparatie cu rezectiile ajustabile. MDE este cel mai usor de ajustat, MDSup este cel mai dificil de ajustat.

Exista mai multe tehnici de suturi ajustabile.

Rezultatul scontat al ajustarii: ortotropie in esodeviatii, supracorectia cu 5-10 DP in exodeviatii daca nu exista diplopie, subcorectie in deviatii verticale (oftalmopatie tiroidiana, pareza N IV), disparitia diplopiei, daca campul de vedere binoculara fara diplopie este limitat, se incearca centrarea lui in pozitie primara.

Tehnica chirurgicala:

  1. Fenilefrin 2,5 % instilatii pre-operator;
  2. Incizie limbica cu incizii de relaxare aproape paralele cu marginile muschiului;
  3. Disectia cu foarfeca boanta lateral de muschi si deasupra acestuia;
  4. Pentru recesii si avansari:
  5. Firul se ancoreaza ca la recesie, se incepe cu un prim nod in centrul insertiei, se detaseaza muschiul de sclera

    Pentru rezectii:

    Firul se ancoreaza pe muschi 1 mm posterior de distanta dorita pentru rezectie, apoi se rezeca portiunea de muschi dorita

  6. Firele de sutura se trec pe sub insertia naturala si ajung anterior de aceasta, apropiate unul de altul.
  7. Pentru recesie sau avansare muschiul este pozitionat la distanta dorita fata de insertie; pentru rezectie este adus la 1-2 mm de insertia naturala.
  8. Se sectioneaza firele lasand capetele de 4-5 cm, se innoada temporar (un nod simplu, unul in nod de cravata)
  9. Se ancoreaza un fir in ansa la unul din capetele insertiei pentru a manipula pozitia globului
  10. Sutura conjunctivei cu 2 fire, se plaseaza capetele firului sub conjunctiva sau in fornixul inferior.

Tehnica ajustarii

Ajustarea se face in sala de operatii sau in salon dupa 2-4 h de la operatie sau a doua zi post-operator.

Se instileaza anestezic topic, repetat. Pacientul sta in pozitie verticala cu ambii ochi deschisi cu cel putin 30 minute inaintea ajustarii si poarta corectia optica. Se face cover test +/- prisme, pacientul fixeaza la aproape si la distanta, se apreciaza versiile.

Daca nu este necesara ajustarea, firele de sutura sunt asezate sub conjunctiva.
Daca este necesara ajustarea: se pune blefarostat, se desface nodul al 2-lea, se lasa primul nod.

Pentru avansare (rezectie ajustabila) pacientul priveste inainte, globul se roteste in directia muschiului, se tractioneaza firele spre insertie cu 2 portace, pas cu pas, apoi se innoada.

Pentru cresterea recesiei pacientul priveste in directia muschiului care trebuie slabit, globul se roteste in directie opusa, cu un portac se tractioneaza firele, cu alt portac plasat intre glob si primul nod se desface treptat primul nod lasand muschiul sa se retraga posterior, intr-o pozitie mai recesata, apoi se innoada firele.

Suturile ajustabile in tandem este o tehnica care combina recesia in hang-back cu o sutura statica cu o sutura ajustabila.

Prima sutura se ancoreaza la 1,5 mm de insertie, a doua la 2,5 mm, se detaseaza muschiul de sclera, se trec suturile pe sub insertie. Prima sutura se innnoada in hang-back, a doua se trece pe sub insertie lateral de prima, se sectioneaza firele lasand capetele de 4-5 cm, nu se innoada si se lasa firele sub conjunctiva.

Daca e necesara ajustarea si muschiul este prea recesat se tractioneaza de a 2-a sutura si se innoada; sutura fixa anuleaza riscul alunecarii muschiului. Daca este necesara cresterea recesiei, se taie prima sutura si se ajusteaza folosind a 2-a sutur

t12

Fig. 20 Tehnica de ajustare

Incidente: Ruperea sau taierea gresita firului (6/0 si 5/0) sau a sclerei (pasajul scleral prea scurt sau superficial) cu derapajul muschiului, reflex oculo-cardiac.

Schitele din acest capitol sunt preluate cu permisiunea autorului:

* Helveston M.H.- Surgical management of strabismus: a practical and updated approach, 5 th edition, Wayenborgh Publishing, 2005

** Strabismus minute, www.telemedicine.orbis.org.

ESOTROPIA

t19

Tabel 1

EXOTROPIA

t20

Tabel 2

t21

Tabel 3

Valorile recomandate de diversi autori pentru operatii de recesii si rezectii (tabel 1, 2, 3).