TESTE DE VEDERE BINOCULARĂ

I. Metode de testare a corespondenţei retiniene
1. Testul Worth: se pune în rama de probă o lentilă roşie la un ochi şi una verde la celălalt ochi pentru a disocia complet ce vede un ochi față de celălalt. Pacientul priveşte la o lanternă la 30 cm (testul Worth la aproape) sau la optotip (testul Worth de distanţă) cu 4 semne luminoase: 2 verzi, unul roşu şi un cerc alb. Ochiul cu lentila roşie vede 2 semne roşii (cercul alb devine roşu) ochiul cu lentila verde 3 semne verzi (cercul alb devine verde).
Rezultate: dacă pacientul vede:
- 4 semne, are fuziune prezentă cu CRN sau, dacă există deviație strabică, CRA.
- doar una din culori (Ex 2 semne roşii), atunci celălalt ochi face supresie (ochiul cu lentila verde).
- 5 semne, are diplopie omonimă (semnele roşii sunt de aceeaşi parte cu lentila roşie, semnele verzi sunt de aceeaşi parte cu lentila verde) în esotropie şi heteronimă în exotropie. Dacă se pune o prismă care neutralizează deviația în faţa ochiului deviat şi pacientul vede 4 semne, există CRN.

2. Testul cu lentile striate Bogolini – este util în deviaţiile mici sau post-operator, este un test mai puțin disociativ decât testul Worth.
Se folosesc lentile cu striaţii fine paralele, aşezate la OD la 135° și la OS la 45°. Pacientul priveşte la un punct luminos pe optotip sau la lumina unei lantere care este percepută de fiecare ochi ca o linie perpendiculară pe striaţiile lentilei. Când există fuziune, cu ambii ochi se văd 2 linii oblice, perpendiculare una pe cealaltă.
Rezultate: dacă pacientul vede:
- 2 linii în cruce, care se intersectează la mijloc: fuziune prezentă cu CRN sau CRA.
- întreruperea uneia din linii: scotom central la ochiul care vede linia întreruptă
- doar o linie: supresie la ochiul care nu vede linia
- 2 linii care nu se intersectează: diplopie. Dacă se neutralizează deviația cu o prismă, pusă în faţa ochiului deviat şi pacientul vede 2 linii în cruce există CRN.

Ortoforie cu CRN sau
Heterotropie cu CRA

Heterotropie cu
Supresie OS

Supresie centrală OS
Sindrom de monofixaţie

Esotropie cu CRN
Diplopie omonimă

Exotropie cu CRN
Diplopie heteronimă [2].

Fig 8. Testul cu lentile striate Bogolini

3. Testul cu 4 dioptrii prismatice (DP) pentru testarea fixaţiei bi-foveolare.
Se plasează o prismă de 4 DP cu baza temporal în faţa OS. Rezultate:
- Ochii fac o mişcare conjugată spre stânga, apoi OD face o mişcare de re-fixaţie, disjunctă, spre stânga: indică fixaţia bi-foveolară (efect similar dacă punem prisma în faţa OD)
- Scotom central: se pune prisma în faţa ochiului normal, apare o mişcare conjugată la ochiul congener, dar nu apare mişcare de re-fixaţie a ochiului strabic pentru că imaginea s-a proiectat în aria de scotom. Dacă se pune prisma în faţa ochiului deviat, nu apare nici o mişcare pentru că imaginea este deja în aria de scotom.
- Testul se poate face şi cu prisma orientată cu baza nazal în cazul exotropiilor mici.

4. Testul cu prismă verticală pentru evaluarea supresiei într-un strabism orizontal.
Se plasează o prismă de 10 sau 15 DP cu baza inferior pentru a deplasa imaginea pe verticală şi a produce diplopie. Se plasează o a doua prismă orizontală, cu vârful în sensul deviaţiei pentru a alinia imaginile verticale. Dacă prisma orizontală care realizează alinierea este egală cu unghiul obiectiv de deviaţie există CRN. Dacă nu se văd imaginile aliniate vertical există supresie.

5. Testul de adaptare prismatică cu prime Fresnel (de apreciere a riscului diplopiei post-operatorii), controversat.
Se efectuează pre-operator. Pacientul priveşte la o lanternă la 1-3 m. Se aşează prisme în rama de probă, iniţial mici, apoi se cresc gradual până la corecţia sau chiar supracorecţia deviaţiei. La fiecare schimbare a prismei, pacientul relatează dacă percepe diplopie. Testul se poate face cu o lentilă roşie şi una verde dar este mai bine ca pacientul să aprecieze diplopia în condiţiile vederii cotidiene.
Rezultate: pacientul vede:
- o lumină, probabil că nu va avea diplopie intractabilă post-operator
- dacă se face supracorecţia deviaţiei cu prisme și pacientul percepe diplopie, este indicat să nu supra-corectăm chirurgical
- Dacă se face sub-corecţie cu prisme și se percepe diplopie intermitentă, poate fi o contraindicaţie a chirurgiei.
Rezultatul se poate aprecia după 1-2 ore, în cabinet sau după 1-2 săptămâni de purtare a ochelarilor cu prisme Fresnel. Dacă după acest interval se observă:
- Ortoforie sau microtropie: există fuziune, se corectează chirurgical după valoarea prismei testate.
- Deviaţia creşte: se repetă testul cu prisme mai mari, de câte ori este nevoie, până la corecţia totală deviaţiei. Corecţia chirurgicală se face după valoarea prismei care corectează total deviaţia.

I Sinoptofor- Haploscop, acum mai puţin utilizat
Fiecare ochi priveşte printr-un ocular care are +6.50 D sf. Sunt prezentate diapozitive (mire) cu imagini.
Braţul sinoptoforului din dreptul ochiului fixator se fixează la poziţia 0.
1. Percepţia simultană: se aşează mire cu imagini diferite (Ex leul este mira centrală şi cuşca mira periferică); pacientul mută braţul sinoptoforului din faţa ochiului deviat până când imaginile se suprapun. Rezultatul se notează cu plus în esotropie şi cu minus în exotropie.
Percepţia simultană este absentă dacă nu pot vedea cele 2 mire în acelaşi timp sau dacă una din imagini dispare sau face un salt în mod repetat.
2. Fuziunea : se folosesc 2 imagini complementare (Ex iepuraş cu codiță, iepuraş fără codiţă şi cu o floare în lăbuţă).
Fuziunea senzorială este prezentă dacă pacientul este capabil să vadă ambele imagini, una de la fiecare ochi, unite într-o imagine unică.
Fuziunea motorie: amplitudinea de fuziune este evaluată prin mutarea unui braţ din poziția 0 în convergenţă şi apoi în divergenţă, cerând pacientului sa anunţe când nu mai poate să suprapună imaginile (face diplopie sau una din imagini dispare). Valoarea normală este de
– 6° în divergență şi + 40° în convergență şi 3- 4 ° pentru mişcările verticale.
3. Stereoscopia : braţele sunt în unghiul de fuziune, se introduc diapozitive de stereoscopie (de la valori mari de stereoscopie la valori mici), pacientul precizează ce detalii ale mirei apar în planuri diferite, pe care le vede mai aproape sau mai departe.
- Metoda post-imaginilor testează stimularea bi-foveolară, dar nu simultană.

La ochiul fixator (Ex OD) se pune o miră cu o linie orizontală luminoasă şi centrul întunecat, OS este ocluzat, se proiectează 10 sec imaginea luminoasă, apoi la OS o miră cu linie verticală, 10 sec, OD este ocluzat. Imaginea persistă mai mult decât stimulul. Stimularea este monoculară, deci imaginea cade direct pe fovee, indiferent de tipul deviaţiei. Pacientul priveşte în sinoptofor sau pe un perete alb şi relatează sau desenează ce vede:
- 2 linii în cruce care se intersectează la mijloc: fuziune prezentă, CRN
- Se percepe doar una din linii: supresie
- 2 linii care nu se intersectează: CRA
Post-imaginea ochiului deviat se formează în fovee, dar în condiţiile vederii binoculare pseudo-fovea devine centrul de referinţă. În esotropie, fovea reală este situată temporal de pseudo-fovee, aşa ca post-imaginea, linia verticală, este situată la dreapta, axele vizuale se încrucişează; în exotropie este post-imaginea este situată la stânga liniei orizontale.

Examinarea heteroforiilor
Teste subiective de măsurare a deviaţiei
Determinarea heteroforiilor la distanţă cu scala/crucea Maddox, pentru aproape cu aripa Maddox.
Sunt teste disociative care rup fuziunea pe toată durata testului şi ambii ochi stau în poziţie pasivă. Cover-test-ul întrerupe fuziunea doar când un ochi este acoperit.
Putem testa doar pacienţi cu heteroforie sau cu heterotropie mică care au un oarecare grad de fuziune.
Aceste teste nu diferenţiază heteroforia de heterotropie (vezi Examinarea heteroforiilor).
Oftalmoscopia indirectă permite măsurarea obiectivă a torsiunii.
În mod normal, linia orizontală care trece prin fovee trece printr-o zonă cuprinsă între marginea superioară a papilei și linia de demarcație între treimea superioară și treimea media a papilei. Când este deasupra papilei există exciclotorsie, când este sub treimea superioară a papilei există inciclotorsie. Dacă se face fotografierea fundului de ochi, imaginele sa pot introduce în programul www.cyclocheck.com care permite măsurarea obiectivă a torsiunii.

TESTE DE STEREOSCOPIE
- Stereo-acuitatea se măsoară în secunde de arc. Valoarea normală este de minim 60 sec de arc, ideală de 10 secunde de arc.
-Testul celor 2 creioane : examinatorul ţine un creion, pacientul încearcă să suprapună alt creion în vârful primului. Dacă este mai uşor de suprapus cu ambii ochi deschişi decât monocular, există stereoacuitate, cel puţin la un nivel redus.
-Testul Lang utilizează stereograme spaţiate formate din 2 straturi suprapuse, fiecare vizibil cu câte un ochi. Cele 2 imagini fuzionează şi dau produc disparitate stereoscopică. Imaginea de reper este o stea, apoi celelalte desene, maşină, elefant şi lună, indicând fiecare câte un nivel de stereoacuitate.
-Testul TNO : prin ochelari cu lentilă roşie şi verde se privesc 3 planşe cu puncte roşii şi verzi care formează cercuri. Nivelul măsurat este între 480 si 15 sec.
-Testul Frisby : 3 planşe cu grosimi diferite de 6 mm, 3 mm şi 1 mm care conţin 4 pătrate formate din puncte printate pe o parte, iar pe altă parte corespund cu unul din pătrate. Disparitatea este afectată de distanţa la care sunt privite şi de grosimea planşei. Nivelul măsurat este de la 36 la 340 sec
Teste de polarizare lineară se fac cu ochelari cu lentile polarizate:
-Testul Titmus-Wirt : Conţine o muscă cu aripi care sunt percepute stereoscopic (nivel redus de stereoscopie, 400 sec), 9 grupuri de cercuri cu valori între 400 şi 40 sec, 3 rânduri cu animale 400- 100 sec
-Testul Randot : 2 planşe cu imagini formate din puncte, nivele 500-250 sec, 9 grupuri de cercuri şi 3 rânduri cu animale ca la testul Titmus.
-Test de stereoscopie la distanţă
Pacientul poartă ochelari cu lentile polarizate şi priveşte la optotipul de distantă unde sunt proiectate teste de stereoscopie. Se apreciază comparativ care din elemente este văzut mai aproape.

II. TESTE DE DIPLOPIE (descrise la " Examinarea heteroforiilor" și "Examinarea heterotropiilor")
-Testul cu sticla roşie
-Testul Hess, Hess-Weiss
-Câmpul de vedere binoculară fără diplopie.