Program de lucru
  • Luni-Vineri 09:00 - 19:00
    Sambata Inchis
    Duminica Inchis
Date de contact

Tratamentul strabismului

Tratamentul in strabism este medical si chirurgical.

Tratamentul medical

  1. Tratamentul viciilor de refractie prin corectie optica.
  2. Uneori acest tip de tratament duce la rezolvarea deviatiei strabice in esotropia acomodativa refractiva.
    Trebuie tinut cont de faptul ca hipermetropia poate creste pana la varsta de 5-7 ani, deci este necesara repetarea cicloplegiei mai ales cand corectia veche nu a redus total deviatia.
    Dupa aceasta varsta, hipermetropia poate sa scada, si corectia optica veche nu mai este tolerata, copilul relateaza scaderea AV; este necesara scaderea corectiei.

  3. Tratamentul ambliopiei
  4. Este esential pentru mentinerea ortoforiei postchirurgicale.
    Tratamentul se face prin ocluzia sau penalizarea ochiului bun (vezi ambliopia).

  5. Tratamentul optic cu prisme
  6. Este indicat de obicei pre-chirurgical in strabismele paralitice si uneori cele restrictive. Prisma se aseaza cu varful in sensul deviatiei.

  7. Tratament medical cu miotice sunt indicate in tratamentul strabismelor cu raport AC/A crescut.

Tratamentul chirurgical
Anestezia

Alegerea tipului de anestezie depinde de tehnica chirurgicala, varsta si preferinta pacientului.
Chirurgia strabismului, in marea majoritate a cazurilor, necesita anestezie generala.

  • Anestezia topica poate fi utilizata pentru recesii la pacientii foarte cooperanti, dar nu tractiunile pe muschi provoaca durere.
  • Anestezia locala, efectuata prin injectarea parabulbara a anestezicului, limiteaza interventia doar la un singur ochi si este rezervata adultilor sau varstnicilor la care este contraindicata anestezia generala.

Chemodenervarea cu toxina botulinica

Toxina botulinica a fost pentru prima data utilizata in medicina umana pentru tratamentul strabismului in 1979. A fost aprobata pentru utilizarea in strabism doar in SUA . in restul tarilor, toxina botulinica este folosita de cca 30 de ani in tratamentul strabismului, dar off-label .

Toxina botulinica inhiba eliberarea de acetilcolina din veziculele presinaptice la nivelul placii neuromusculare, provocand astfel paralizia muschiului. Injectarea toxinei se face transconjunctival, sub control electromiografic. Efectul paralizant al toxinei atinge maxim-ul la o saptamana de la injectare, se mentine in platou pana la 6 saptamani, rezolutia completa fiind la 3-4 luni de la injectare.

Este indicata in deviatii mici si medii, la 2-8 sapt post-operator in deviatii reziduale, paralizii oculo-motorii acute pentru eliminarea diplopiei, faza acuta a oftalmopatiei tiroidiene.

Tehnici chirurgicale

Planul chirurgical stabilit preoperator tine cont de istoricul pacientului, de cicatrici preexistente, de tipul deviatiei. Evaluarea preoperatorie indica tipul adecvat de incizie a conjunctivei: la limb sau in fundul de sac conjunctival in functie de tipul de procedura aleasa, varsta pacientului sau existenta cicatricilor conjunctivale.

Abordarea muschiului se face prin incizia conjunctivei si a capsulei Tenon, in fundul de sac conjunctival inferior sau la limb in re-interventii.

1. Tehnici chirurgicale de slabire a muschilor

Recesia (retropozitia)

Ancorarea muschiul se executa la fel pentru recesie si rezectie:

Se prinde muschiul pe un carlig de strabism. Se decoleaza conjunctiva cu un carlig mic, deasupra muschiului, pana la capatul carligului. Incizia capsulei Tenon in capatul carligului, la marginea laterala a muschiului. Se introduce al 2-lea carlig pe sub muschi. Se ancoreaza un fir 6/0 resorbabil pe muschi, langa insertie, cu 2 noduri duble de securizare pe marginea laterala a muschiului. Se sectioneaza muschiul razant la sclera. Se re-insera muschiul pe sclera, recesat la distanta dorita.

Miectomia: se face mai des pe oblicul inferior hiperfunctional. Se prinde MD Inf si MDE pe un carlig de strabism. Se prinde muschiul oblic inferior pe 2 carlige mici, se sectioneaza capsula Tenon distal de muschi, spre insertie si spre MDInf. Se prinde MOI intr-o pensa Mosquito langa MDInf. Se rezeca 8 mm din MOI razant la pensa. Hemostaza.

Transpozitia anterioara a MOI Se ancoreaza un fir 6/0 pe MOI, langa insertie. Se sectioneaza muschiul razant la sclera. Hemostaza. Se re-insera pe sclera la nivelul insertiei MDInf, concentric cu limbul sau paralel cu marginea laterala a MDE.

Fir de fixare posterioara (operatia Faden)

Firul de sutura ne-resorbabil se plaseaza pe marginile laterale ale muschiului, la distanta de insertie (13-15 mm pentru MDI, 17-19 mm pentru MDE si MDsup), de insertie si pe sclera adjacenta. Scopul este de a muta posterior insertia functionala a muschiului si de a reduce forta muschiului doar in campul lui de actiune, fara efect asupra pozitiei primare. Ex: esotropia acomodativa non-refractiva, cu raport AC/C cu esotropie la aproape si ortoforie la distanta. Un alt efect este ca muschiul va primi mai multa inervatie pentru a se contracta si acelasi exces de inervatie il va primi si muschiul conjugat de la ochiul congener. Este indicat in incomitente.

2. Tehnici chirurgicale de intarire a muschilor

Rezectia (scurtarea)

Se ancoreaza un fir 6/0 resorbabil pe muschi, la distanta la care se doreste rezectia, se securizeaza cu 2 noduri duble de securizare pe marginea laterala a muschiului.
Se prinde muschiul in pensa, pe latime si se efectueaza rezectia musculara.
Se re-insera muschiul pe sclera la nivelul insertiei naturale.

>Avansarea: Se ancoreaza firul pe muschi ca la recesie, se sectioneaza muschiul razant la sclera si se re-insera anterior de insertia initiala (pentru muschii care au fost recesati in prealabil).

Tuck (plicaturare) se face pe tendonul MOS sau pe un muschi drept, cand vrem sa evitam recesia.

Se prinde tendonul MOS pe un carlig si bucla se prinde intr-o pensa. Se ancoreaza un fir la nivelul dorit, pe ambele parti ale buclei, apoi extremitatea buclei se prinde pe sclera.

  • Sutura conjunctivei sa face cu fire separate 6/0 sau 7/0 resorbabil;
  • La sfarsitul interventiei se face injectie para-bulbara cu Naropin. Aplicatii de antibiotic cu dexametozon, pic si unguent.

Scopurile finale in tratamentul strabismului:

  • AV normala a ambilor ochi;
  • Fuziune si stereoscopie normale;
  • Ortoforie +/- 8-10 DP de deviatie;
  • Versii normale;
  • Fante palpebrale simetrice;
  • Cicatrici minime.

Complicatiile chirurgiei strabismelor.

Subcorectia (deviatia reziduala), cand deviatia initiala a fost mare.

Supracorectia (deviatia consecutiva), mai des la ochi ambliop.

Pot fi evitate printr-o evaluare pre-operatorie corecta: masurarea deviatiei strabice in pozitie primara la aproape si la distanta dar si in cele 9 pozitii diagnostice, cu si fara corectie optica si printr-o tehnica operatorie corecta. in final, evaluarea ductiilor si a versiilor este urmata, atunci cand este nevoie, de testul ductiilor fortate.

Diplopia – este reversibila in cateva zile post-operator. Daca persista, se prescriu prisme Fresnel sau prisme incluse in ochelari, cu varful in sensul deviatiei.

Singura situatie cu diplopie intractabila, apare dupa traumatisme craniene, cand se produce a ruptura a fuziunii centrale asociata cu paralizii ale nervilor cranieni. Acest tip de diplopie persista si post-operator. Se amelioreaza cu ocluzie sau lentile de contact ocluzive.

Reactie alergica la firul de sutura, foarte rar de cand se utilizeaza fire sintetice.

Granulom la firul de sutura – este rar, apare la o saptamana dupa interventie, se trateaza cu corticoizi topici. Daca persista, trebuie excizati.

Abces la firul de sutura – mai des la fir neresorbabil. Se trateaza prin drenaj si excizie, antibiotic local

Sindrom de aderenta produs prin perforatia capsulei Tenon posterior cu migrarea anterioara a grasimii retro-orbitare care adera de muschi sau de glob. Poate produce restrictii in motilitate. Se evita printr-o tehnica mai putin invaziva.

Chist de incluzie epiteliala cauzat de ingroparea epiteliului conjunctival la suturarea muschiului sau a conjunctivei. Poate apare al saptamani sau anu dupa interventie. Este situat sub conjunctiva si are aspect translucid. Se trateaza cu corticoizi topici. Daca persista, trebuie excizati.

Delle – este o arie de subtiere stromala corneana, cu epiteliu cornean intact, cauzata de deshidratare. Cauza principala este decolarea conjunctivei la limb. Se trateaza cu ocluzie 2-3 zile si lacrimi artificiale.

Perforatia sclerala – se previne printr-o insertie corecta a acului de sutura. Perforarea simpla nu trebuie tratata. Sunt contraindicate aplicarea de diatermie sau crioaplicatii.

– Muschi alunecat – muschii aluneca in interiorul capsulei tenon, unde pot fi gasiti. RMN dinamic poate indica localizarea precisa a muschiului pe sclera si poate aprecia capacitatea contractila a muschiului, indicii foarte utile in explorarea chirurgicala. Muschii alunecati sau“pierduti” intra-operator sau la un interval de timp dupa operatie nu sunt in realitate pierduti, ci doar alunecati in interiorul capsulei tenon, unde pot fi gasiti. Se ancoreaza un fir pe muschi, se face rezectia pseudo-tendonului, se re-ancoreaza pe sclera.

Muschi pierdut – muschiul nu mai este in contact cu sclera, poate fi retractat in varful orbitei.

Ischemia de segment anterior se produce din cauza sectionarii arterelor ciliare anterioare, cand se opereaza cei 4 muschi drepti, ceea ce trebuie evitat. Riscul exista si cand se opereaza mai putin de 4 muschi, cand statusul vascular este anormal; se recomanda efectuarea interventiei in 2 timpi operatori, la interval de 6 luni-1 an.

Clinic, apar modificari pupilare, semne de iridociclita, reversibile prin re-perfuzie. in forma severa apare edem cornean, Tyndall +, hipopion, hipotonie. Tratamentul se face cu corticosteroizi local si sistemic.

Infectii post-operatorii:

  • Conjunctivita - Tratament topic cu antibiotic cu corticosteroizi.
  • Celulita orbitala – rara, dupa 10 zile post-operator. Se manifesta cu edem palpebral cu caracter inflamator, chemosis, proptosis.Tratament cu antibiotic cu spectru larg local si general.