Program de lucru
  • Luni-Vineri 09:00 - 19:00
    Sambata Inchis
    Duminica Inchis
Date de contact

Strabismul incomitent

STRABISMELE PARALITICE

Strabismul paralitic reprezinta deviatia globului ocular cauzata de paralizia unui nerv cranian care inerveaza muschii extraoculari.

Subiectiv apar: diplopie, falsa proiectie si tulburari reflexe.

Diplopia (vederea dubla) este simptomul principal care atrage atentia bolnavului; in formele fruste poate fi singurul simptom. Se accentueaza la privirea in directia muschiului afectat.

Tulburarile reflexe sunt consecinta diplopiei si falsei proiectii, cu dezorientarea bolnavului in spatiu, ameteala, greata, varsaturi si dispar sau se amelioreaza cand bolnavul inchide un ochi.

Obiectiv apar:

  • Deviatia este maxima in directia muschiului paralizat si nula in directie opusa;
  • Limitarea miscarilor globului ocular in sfera de actiune a muschiului paralizat este variabila;
  • Deviatia secundara (cand fixeaza cu ochiul paretic) este mai mare ca deviatia primara (cand fixeaza cu ochiul sanatos);
  • Atitudinea vicioasa a capului si gatului se produce pentru pastrarea vederii binoculare.

Etiologia strabismelor paralitice:

  1. Congenitale (mai rare) dupa encefalita, traumatism la naster;e
  2. Dobandite:
    • Afectiuni vasculare: HTA, diabet, ateroscleroza, sindrom de sinus cavernos (fara afectarea pupilei), anevrism de artera comunicanta posterioara, cu afectare pupilara;
    • Traumatisme;
    • Infectii sau inflamatii intra-craniene;
    • Neoplasme intra-craniene;
    • Scleroza multipla.

Este necesar consult neurologic complet pentru investigarea leziunilor asociate, a interesarii celorlalti nervi cranieni, examen RMN sau Angio RMN daca se banuieste patologie vasculara.

Diferentierea parezei (cu functionare partiala a muschiului) de paralizie se face prin observarea motilitatii oculare, testul ductiilor fortate, analiza velocitatii sacadice.

PARALIZIA DE NERV III (oculomotor comun)

N III inerveaza prin divizia superioara MDSup si m ridicator al pleoapei, iar prin divizia inferioara MDI, MDinf, MOI, m sfincter pupilar si m ciliar.

Aspecte clinice:

  1. Paralizia totala de N III
    • Exotropie mare, hipotropie moderata, inciclotorsie;
    • Limitarea adductiei, elevatiei si depresiei;
    • Ptoza;
    • Midriaza fixa (paralizia m sfincter pupilar), pierderea acomodatiei (paralizia m ciliar);
    • Capul intors in directie opusa.
  2. Paralizia diviziei superioare a N III
    • Hipotropie;
    • Limitarea elevatiei si adductiei;
    • Ptoza.
  3. Paralizia diviziei inferioare a N III
    • Hipertropie;
    • Limitarea depresiei, in special in abductie.
  4. Paralizia izolata a fiecarui muschi inervat de N III

Diagnostic diferential:

  • miastenia gravis- se face test cu tensilon;
  • fracturi de orbita.

Tratament

1. Nechirurgical in primele 6 luni dupa debut (paraliziile recente): ocluzie daca exista diplopie, prisme Fresnel, prisme pentru deviatia restanta in cazurile cu recuperare partiala

2.Chirurgical – Scopul tratamentului trebuie a fie realist, motilitatea oculara ramane limitata.

  • alinierea ochilor in pozitie primara;
  • obtinerea unei arii de vedere binoculara utila (in paralizia totala nu e posibil );
  • motilitatea oculara ramane limitata.

Tratament:

  • La ochiul afectat: Recesie MDE cu rezectie MDI (daca MDI are functia partial pastrata sau recuperata), cu transpozitia insertiei MDI si MDE la insertia MDSup daca exista hipotropie sau la MDInf daca exista hipertropie;
  • In deviatiile mari se adauga recesia MDE contralateral pentru corectia exotropiei restante si recesia MDSup contralateral pentru corectia hipotropiei.
  • Chirurgia ptozei – cand persista diplopia se prefera corectie sub-maximala.
PARALIZIA DE NERV IV (trohlear)

Nervul IV inerveaza m. oblic superior (MOS).
Paralizia de N IV este cea mai frecventa forma de paralizie ciclo-verticala.

Aspectele clinice caracteristice:

  • Hipertropia ochiului cu pareza;
  • Testul Bielchowsky pozitiv: la inclinarea capului pe partea cu pareza, creste hipertropia. Este testul care pune diagnosticul!
  • Asimetrie faciala cu hemi-fata ˝mai plina˝ pe partea paretica.
  • Cap inclinat spre partea neafectata, barbia retrasa.
  • Hiperfunctia MOI la ochiul paretic (cresterea elevatiei in adductie).
  • Hipofunctia MOS (limitarea depresiei in adductie).
  • Limitarea depresiei ochiului afectat.
  • Exciclotorsie, in special in paraliziile bilaterale.

1. Paralizia N IV congenitala poate surveni dupa un traumatism la nastere, dar deseori nu este o paralizie reala, ci este cauzata de laxitatea tendonului MOS. Devine observabila, anamnestic, dupa varsta de 8 luni-1an. In jurul acestei varste se contureaza asimetria faciala si pozitia inclinata a capului, in special cand copilul fixeaza la distanta obiecte mai mici sau priveste la televizor.

  • Debutul este vag;
  • Asimetrie faciala – prezenta ei arata ca pareza este congenitala !
  • Cap inclinat spre partea neafectata (se poate vedea si in fotografiile din copilarie).
  • Fara diplopie, doar daca decompensarea este brusca.
  • Fara torsiune.
  • Tendon lax al MOS confirmat la testul ductiilor fortate intra-operator.

2. Paralizia dobandita: dupa traumatisme craniene inchise, cauze vasculare

  • Fara asimetrie faciala;
  • Diplopie verticala si/sau torsionala;

3. Paralizia bilaterala apare dupa traumatisme craniene

  • Diplopia torsionala este simptomul predominant!
  • Esotropie in V;
  • Barbia in jos;
  • Testul Bielchowsky pozitiv bilateral.

Tratamentul se alege in functie de:

  1. Marimea hipertropiei
  2. Studiul versiilor
  3. Functia MOI
  4. Contractura MDSup
  5. Testul ductiilor fortate intra-operator
    • Laxitatea tendonului OS;
    • Contractura MDSup.

1. Paralizia de N IV cu deviatie < 10 DP, fara simptome si fara torticolis nu necesita tratament. Daca exista diplopie – prescriem prisme cu baza inferior in fata ochiului paretic.

I. Hipertropia < 15 DP – chirurgie pe un muschi vertical:

  • daca exista hiperfunctia MOI omolateral : slabirea MOI( recesie sau miectomie);
  • fara hiperfunctia MOI: Recesie MDSup omolateral.

II. Hipertropie > 15 DP-30 DP – se asociaza chirurgia pe 2 muschi verticali

  • Miectomie MOI + Recesie MDSup omolateral;
  • Miectomie MOI + Recesie MDInf contralateral;
  • Miectomie OI + Tuck OS (cand tendonul MOS este lax);

III. Hipertropie > 30 DP – chirurgie pe 3 muschi verticali:

Miectomie OI + Rezectie MDS contralateral + Recesie MDInf contralateral

  • Tratamentul chirurgical adecvat corecteaza hipertropia, reduce diplopia – cel putin in pozitie primara ti la privirea in jos si reduce torticolisul.
  • In pareza congenitala operata precoce (sub 2 ani) dispare torticolisul si asimetria faciala si se poate obtine fuziune.
PARALIZIA DE NERV VI ( abducens)

Paralizia de nerv VI este cea mai frecventa paralizie de nerv oculomotor dobandita, datorita traseului foarte lung si sinuos al N VI.

  1. Paralizia congenitala este foarte rara- dupa afectiuni virale, hidrocefalie, leziuni de trunchi cerebral.
  2. Paralizia dobandita (vezi etiologia strabismelor paralitice).

Aspecte clinice:

  • Esotropie cu aparitie brusca, deviatia mai mare la distanta decat la aproape.
  • Diplopie orizontala aparuta brusc.
  • Limitarea miscarii de abductie de la – 1 (reducere usoara), pana la – 4 nici o miscare dincolo de linia mediana.
  • Pozitie compensatorie – capul intors spre partea cu pareza.
  • Diferentierea parezei (cu functionare partiala a muschiului drept extern) de paralizie se face prin observarea abductiei, testul ductiilor fortate, analiza velocitatii sacadice.

Tratament

1.Nechirurgical:

  • Initial – supraveghere periodica (6 luni-1 an), ocluzie pentru evitarea diplopiei, lentile prismatice sau prisme Fresnel.
  • Chemodenervatia cu toxina botulinica (inca nu se poate utiliza la noi).
  • Previne si/sau trateaza contractura MDI antagonist.
  • Adjuvant preoperator.

2. Chirurgical: Scopul este de a anihila diplopia si de a reface motilitatea oculara.

Analiza atenta a gradului de deficit (pareza sau paralizie) este esentiala pentru o abordare chirurgicala corecta.

  • In pareza N VI;
  • Recesie MDI + rezectie MDE (cand functia MDE este pastrata partial)+ recesia MDI contralateral daca deviatia >40 DP;
  • Paralizia N VI, cu abductia slaba.

In paralizii interventia de electie este reprezentata de transpozitia MDSup si MDInf la nivelul insertiei MDE asociata cu recesia MDI ipsilateral. Transpozitia de tendon intreg a muschilor verticali creste riscul de ischemie anterioara mai ales la persoanele in varsta sau cu patologii vasculare preexistente, de aceea in anumite situatii este preferata transpozitia partiala (procedeul Hummelsheim).

DUBLA PARALIZIE DE RIDICATOR

Se mai numeste sindrom de deficienta a elevatiei monoculare.

Cauzele sunt: paralizia MDSup, afectarea centrilor supranucleari ai elevatiei, restrictia primara sau secundara a MDInf.

Aspecte clinice:

  • Limitarea elevatiei mai pronuntata in abductie decat in adductie (spre deosebire de Sd Brown, unde este mai pronuntata in adductie);
  • Hipotropie in pozitie primara, creste la privire in sus;
  • Pseudo-ptoza sau ptoza;
  • Pozitie compensatorie cu barbia ridicata.

Tratament chirurgical: cand deviatia verticala si pozitia compensatorie a capului este mare.

  • recesia MDInf daca este contractat (se verifica la testul ductiilor fortate intra-operator);
  • transpozitia MDI si MDE la insertia MDSup ( tehnica Knapp).