Strabismele orbitare

Forme minore: Sindroamele alfabetice
- Sunt strabisme orizontale cu incomitanţă în mişcările verticale.
Sunt cauzate de:
- Hiperfuncţia mm. oblici inferiori poate cauza esotropie în V, hiperfuncţia mm. oblici superiori, esotropie în A. Sunt frecvent asociate cu torsiune oculară.
- Torsiunea globilor oculari deplasează partea anterioară a mușchilor drepți verticali:
Extorsia deplasează MDSup temporal și MDInf nazal și produce sindrom V.
Intorsia deplasează MDSup nazal și MDInf temporal și produce sindrom A.
- Modificări ale formei orbitei pot determina orientarea fantei palpebrale și heterotopia structurilor pulley. De exemplu, fanta mongoloidă cu cantul palpebral extern orientat spre oblic sus este asociată cu sindrom în A, fanta anti-mongoloidă cu cantul palpebral extern orientat spre oblic jos este asociată cu sindrom în V.
- Inervația anormală a mm extraoculari din sindroamele de disinervație a nervilor cranieni
- Inervația selectivă a compartimentului superior sau inferior a mm drepți orizontali [2].

Aspecte clinice

- Astenopie sau diplopie în direcţia unde deviaţia este mai mare şi nu se poate obţine fuziune.
- Se poate observa poziţia compensatoare cu bărbia în sus (sindrom alfabetic în V) sau în jos (sindrom în A)

• Esotropia în V: deviaţia creşte la privirea în jos şi scade la privirea în sus, frecvent în EIE și pareza de nerv IV.
• Esotropia în A: deviaţia creşte la privirea în sus şi scade la privirea în jos
• Exotropia în V: deviaţia creşte la privirea în sus şi scade la privirea în jos
• Exotropie în A: deviaţia creşte la privirea în jos şi scade la privirea în sus
• Sindrom X: deviaţie mică în poziţie primară şi exotropie la privirea în sus şi în jos, frecvent în exotropie mare cu contractura MDE.
• Sindrom Y: exotropie doar la privirea în sus; Sindrom λ: exotropie doar la privirea în jos

- Deviaţia în V este semnificativă la o diferenţă de deviaţie pe verticală > 15 DP, iar în deviaţia în A la >10 D.
- Hiperfuncţia mm. oblici inferiori poate cauza esotropie în V, hiperfuncţia mm. oblici superiori, esotropie în A.

Tratamentul chirurgical

Se adresează cazurilor cu diferenţă mare de deviaţie între privirea în sus şi în jos, mai ales dacă împiedică vederea binoculară în poziţie primară şi la privirea în jos (citit) sau poziţia compensatoare este marcată.

Dacă nu există disfuncţii ale mm oblici

- Pentru corecţia sindromului în A sau V se deplasează inserţia mm DI spre capătul închis al literei, iar inserţia mm DE spre capătul deschis al literei cu ½ sau o lăţime de tendon (în functie de valoarea deviaţei)
- Re-inserarea se face la distanţa necesară corecţiei deviaţiei orizontale, concentric cu limbul, Ex: Esotropie în A: AO recesie MDI cu up-shift, Exotropie în A: AO recesie MDE cu down-shift.
- Monolateral, pentru intervenţia de recesie-rezecţie, pentru esotropie în V de exemplu, se deplasează m. drept intern în jos şi m. drept extern în sus. Pentru scăderea riscului de efect vertical sau torsional în poziţie primară, la MDI se plasează marginea inferioară a inserţiei mai recesată decât cea superioară, la MDE marginea superioară este mai recesată decât cea inferioară.

Dacă există disfuncţii ale mm oblici se recomandă:

- Esotropia în V (cauzată de hiperfuncţia oblici inferiori): AO recesie sau miectomie MOInf
- Exotropia în A (cauzată de hiperfuncţia oblici superiori): AO recesia sau tenotomie posterioară MOSup.
- Recesia mm oblici poate corecta 15-20 DP din sindromul alfabetic.
- Tenotomia fibrelor posterioare a tendoanelor mm oblici superiori corectează 35-45 DP din sindromul A.

Forme majore:

- Boala Crouzon (disostoza cranio-facială)- sutura prematură a oaselor craniului şi Sindromul Apert prezintă hiperelevaţie în adducţie cu esotropie sau exotropie în V, cauzată de exciclorotaţia orbitei sau anomalii de inserţie a mm extraoculari.
- Sd. Franceschetii – sutura întârziată sau lipsa suturii oaselor craniului
- Plagiocefalia
- Teleorbitism