Program de lucru
  • Luni-Vineri 09:00 - 19:00
    Sambata Inchis
    Duminica Inchis
Date de contact

Strabisme restrictive

Forme congenitale: sunt de fapt anomalii de inervatie ale nervilor cranieni cu determinism genetic.
Formele dobandite: survin dupa traumatisme, operatii cu distrugeri excesive, rezectii mari.

SINDROMUL DUANE

Descris initial ca sindrom (Sd.) de retractie Stilling-Turk-Duane.
Studiile electromiografice demostreaza ca etiologia este mis- innervationala: absenta nervului VI, sau absenta motoneuronilor din nucleul pontin. Fibrele N III sunt directionate aberant spre MDE si determina inervatia paradoxala a MDE (contractia in adductie MDE si determina inervatia paradoxala a MDE (contractia in adductie si reducerea inervatiei in abductie) avand ca efect co-contractia MDI si a MDE in adductie. Aceasta este esenta motilitatii anormale in Sd. Duane.

Efectul asupra motilitatii este de:

  • Retractie a globului si ingustarea fantei in adductie;
  • Limitarea abductiei / adductiei;
  • Deviatia in sus sau in jos in adductie – (up-si down-shoot), globul aluneca intre MDE scurtat si fibrotic si MDI contractat (efect de lesa).

Majoritatea cazurilor sunt sporadice, 5-10% exista ereditate autosomal dominanta. Pot exista defecte sistemice: hipoacuzie, chist dermoid ocular, colobom de pleoapa superioara.

Clasificare clinica: toate tipurile clinice manifesta retractia globului si îngustarea fantei în adductie, largirea fantei în abductie. Cel mai frecvent este tipul I, la sexul feminin si la OS.

Tip I esotropic (50-80%):

  • Esotropie în pozitie primara;
  • Abductie limitata;
  • Pozitie compensatoare: capul întors spre ochiul afectat;
  • Fuziune în pozitie compensatoare.

Tip II exotropic:

  • Exotropie in pozitie primara;
  • Adductie limitata;
  • Pozitie compensatoare: capul intors spre ochiul ne-afectat;
  • Up- sau down-shoot in adductie.

Tip III

  • Ortotropie, esotropie sau exotropie in pozitie primara;
  • Adductie si Abductie limitata;
  • Fara pozitie compensatoare a capului.

Tip IV abductie simultana

  • Exotropie mare;
  • Abductia simultana in privirea spre partea neafectata.

Diagnostic diferential: in primul rand exista modificarile caracteristice:

  • Enoftamia si ingustarea fantei in adductie, uneori observabila din lateral;
  • Strabismele orizontale – abductie prezenta pe orizontala si pe directii oblice
  • Paralizia de N VI:
    • esotropie mica sau medie si deficit mare de abductie in sd. Duane si esotropie mare in paralizia de N VI;
    • exotropie mica in privirea spre partea ne-afectata in sd. Duane;
    • abductie “curba” – aspect unic in “U’’in sd. Duane, cu limitare mai mare in abductia simpla decat in abductia in elevatie si depresie; abductie in “V’’ in paralizia de N VI;
    • observarea sacadelor in abductie: abductie lenta in sd. Duane, sacade reduse sau absente in paralizia de N VI.
Tratament

1. Conservator: in deviatii mici pana in 20 DP, fara pozitie compensatoare a capului
2. Chirurgical: este indicat doar in cazurile cu deviatie strabica in pozitie primara sau cu pozitie vicioasa a capului semnificativa.

Tip I esotropic:

  1. Recesie bilaterala asimetrica a MDI;
  2. Operatie Faden pe MDI la ochiul neafectat (fir de fixatie posterioara) + recesie MDI la ochiul afectat;
  3. Recesie MDI + rezectie cu dezinsertie MDE + transfer ½ din MDSupssi MDinf in cazurile cu retractie marcata.

Tip II exotropic:

  • Recesie MDI si recesie MDE (pentru corectia deviatiilor upshoot si downshoot) la ochiul cu Sd. Duane + Recesia MDE contralateral;
  • Nici una dintre tehnici nu poate elimina in totalitate anomaliile motorii si de fanta palpebrala, doar sa le imbunatateasca.
SINDROMUL BROWN

Este caracterizat prin incapacitatea de a ridica ochiul in adductie (activa si pasiva) – Sd. BROWN congenital este cauzat de anomalii ale complexului tendon al oblicului superior (MOS)– trohlee – Sd. BROWN dobandit:

  • Iatrogenic: Chirurgie pe MOS (tuck al tendonului MOS), a dezlipirii de retina, implant de valva in chirurgia glaucomului;
  • Inflamator – Artrita reumatoida, lupus, sinuzita;
  • Chist pe tendonul MOS;
  • Traumatic.

Aspect clinic:

  • Sd. Brown forma usoara-medie
    • Deficienta elevatiei in adductie;
    • Elevatia simpla usor limitata;
    • Elevatia in abductie normala;
    • Functie normala a OS sau usoara hiperfunctie;
    • Sd. “V” la privirea in sus;
    • Testul ductiilor fortate – restrictie MOS
  • Sd. Brown sever
    • Hipotropie in pozitie primara;
    • Pozitie compensatorie – barbia in sus, fata intoarsa spre partea opusa.
Tratament:
  1. Nechirurgical:
    • Sd. Brown castigat – inflamator, corticosteroizi-oral sau injectati in aria trohleei;
    • Sd. Brown forma usoara, cu AV buna, binocularitate si fara pozitie compensatorie – nu se opereaza.
  2. Chirurgical:Indicatia este absoluta in Sd. Brown congenital sever, constant, cu hipotropie in pozitie primara, care ameninta binocularitatea sau instalarea ambliopiei. Indicatii relative: Sd. Brown moderat si usor dar cu down- shut marcat in adductie.
    • Tenectomie MOS – indepartarea unei portiuni a tendonului MOS. Pot apare supra-corectii, cu manifestari de pareza de MOS.

SINDROMUL MOBIUS

Este cauzat de paralizia bilaterala a N VI si VII (facial). Se pot asocia si paralizii de N IX sau XII.

Aspectele clinice:

  • Esotropie mare, cu MDI fibrozat, tensionat, abductie limitata;
  • Facies inexpresiv, inchidere deficienta a fantei palpebrale;
  • Pozitie compensatorie cu capul intors alternativ pe o parte si alta, pentru a fixa pe rand cu fiecare ochi;
  • Dificultati la inghitire.

Tratament: recesie larga, bilaterala de MDI sau toxina botulinica in MDI bilateral cu transpozitia bilaterala a MDSUp si MDInf la insertia MDE.

SINDROMUL DE FIBROZA OCULARA CONGENITALA

Este un defect genetic de inervatie care duce la fibrozarea progresiva a mm extraoculari.
Aspectul clinic tipic: ptoza bilaterala cu pozitie compensatorie cu barbia ridicata.

  • De obicei exista afectare simetrica, rar poate fi unilateral;
  • MDInf este implicat in primul rand cauzand restrictia elevatiei. Ochii se pozitioneaza la 20-30 grade sub linia orizontala;
  • pot fii implicati si ceilalti muschi cu aparitia deviatiilor orizontale: esotropiei (strabismus fixus) sau exotropiei, Sd. A.;
  • miscarile oculare sunt minime.
Tratament:
  1. Nechirurgical: tratarea ambliopiei;
  2. Chirurgical:
    • Recesii largi a muschilor afectati (MDInf, MDI)cu recesie conunctivala;
    • Scopul este de a ridica pozitia ochilor pentru a ameliora pozitia compensatorie a capului cu barbia ridicata. Necesita multiple interventii dar rezultate sunt limitate;
    • Corectia ptozei dupa corectia strabismului;
OFTALMOPATIA TIROIDIANA

Este o afectiune autoimuna caracterizata prin inflamarea continutului orbitei, inclusiv a muschilor extraoculari.
Afectarea oculara se asociaza afectarii autoimune a tiroidei (tiroidita), care se poate manifesta clinic ca hipertiroidie, hipotiroidie sau eutiroidie . Afectarea oculara poate precede afectarea tiroidiana. Cel mai frecvent este asociata cu boala Graves.
Oftalmopatia tiroidiana are 2 faze de evolutie, prima acuta, inflamatorie, si a doua cronica, cu hipertrofia si fibrozarea muschilor extraoculari.
Fumatul este factor de risc si agravant al evolutiei oftalmopatiei tiroidiene.
Prevalenta bolii variaza intre 0,5-2%. Oftalmopatia tiroidiana apare intre 20 si 50 de ani, dar exista si variatii dincolo de aceste limite.

Aspecte clinice:

  • congestie conjunctivala, chemozis, edem palpebral, edem periorbitar prezente in faza acuta a bolii;
  • exoftalmie, retractia pleoapei, de obicei este bilaterala, dar asimetrica, mai accentuata in faza acuta a bolii, se poate remite complet;
  • proptosis;
  • durerea oculara, atat in faza acuta a bolii cat si in faza cicatriceala;
  • cresterea tensiunii intraoculare, de obicei in faza acuta a bolii;
  • lacrimare in exces sau secretia lacrimala scazuta;
  • senzatie de corp strain intraocular;
  • afectarea motilitatii oculare; cel mai frecvent sunt afectati MDI si MDInf, primul semn fiind limitarea elevatiei, apoi, in ordine, a abductiei, depresiei si adductiei;
  • diplopie cu debut insidios, orizontala sau verticala;
  • pozitie compensatorie cu barbia ridicata;
  • afectarea nervului optic in formele severe de boala, afecteaza aproximativ 5% din persoanele cu oftalmopatie tiroidiana.

Examinarea oftalmologica in oftalmopatia tiroidiana

  • Acuitate vizuala;
  • Evaluarea tensiunii intraoculare;
  • Evaluarea obiectiva a motilitatii oculare si a diplopiei prin testul Hess si/sau coordimetrie, urmarirea evolutiei in timp;
  • Evaluarea functiei nervului optic;
  • Evaluarea aspectului structurilor oculare;
  • RMN (cu aspect caracteristic, de largire a imaginii muschilor afectati).
Tratament:
I . Ne-chirurgical
  1. Endocrin, pana la stabilizare;
  2. Metode de tratament oftalmologic a vederii duble:
    • Optic : Eliminarea diplopiei se poate face ajutorul prismelor Fresnel sau a prismelor montate in ochelar. Uneori este nevoie de lentile de contact ocluzive sau folii ocluzive.
    • Farmacologic: prin injectarea toxinei botulinice in muschii extraoculari afectati.
II. . Chirurgical

La 4-6 luni dupa stabilizare, in faza cicatriceala, cand evolutia diplopiei s-a stabilizat in timp.

  • decompresie orbitara daca este cazul;
  • recesia mm afectati, de preferat cu suturi ajustabile, ce va permite reducerea deviatiei strabice si disparitia vederii duble.

Esotropia progresiva asociata miopiei mari (Heavy Eye Syndrome sau Myopic Strabismus Fixus)
Apare in miopii> -10DS; axul~30mm, globul ocular creste progresiv, iar MDSUp si MDE sunt dislocati, MDE spre inferior si devine depresor, iar MDSup spre nazal si devine adductor (imagine RMN)
Globul este dislocat din conul muscular spre inferior si nazal si apare esotropie si hipotropie.Se poate ajunge la strabismus fixus.

  • Abductia si elevatia limitate, cu testul ductiilor fortate pozitiv;
  • Deviatie verticala cu downshoot sau upshoot;
  • Rar diplopie.
Tratament chirurgical

YOKOYAMA 2001: Unirea MDSup cu MDE la ecuator, cu fir ne+resorbabil +/- recesie MDI. Rezectia MDE este contraindicata, accentueaza dislocarea globului.