Program de lucru
  • Luni-Vineri 09:00 - 19:00
    Sambata Inchis
    Duminica Inchis
Date de contact

CLASIFICAREA ESODEVIAȚIILOR

I. CLASIFICAREA ESODEVIAȚIILOR

A. ESOTROPIA ACOMODATIVA
  1. Esotropia acomodativa refractiva cu raport AC/C normal.
    • total (pur) acomodativa;
    • partial acomodativa;
  2. tropia acomodativa non-refractiva cu raport AC/C mare.
  3. Esotropia hipoacomodativa cu punctul proximal de acomodatie.
B. ESOTROPIA NON-ACOMODATIVA
  1. Esotropia congenitala;
  2. Exces de convergenta non-acomodativ, raport AC/C normal;
  3. Esotropia de baza, dobandita;
  4. Esotropia acuta;
  5. Esotropia prin insuficienta de divergenta;
  6. Esotropia ciclica;
  7. Esotropia recurenta.

II. ESOTROPIA INCOMITENTA

A. Paralitica – Paralizie N VI
B. Ne-paralitica
  • Esotropie in A si V;
  • Sindrom Duane tip I, esotropic;
  • Fibroza congenitala a mm extraoculari;
  • Strabism cu restrictii: oftalmopatia tiroidiana, traumatisme, miozite, rezectii musculare excesive.

III. ESOTROPIA SECUNDARA

  1. Senzoriala – se datoreaza unei reduceri unilaterale a acuitatii vizuale (cataracta, atrofie optica, retinocoroidita toxoplasmica maculara, retinoblastom);
  2. Consecutiva – supracorectie dupa operatii pentru exotropie.

ESOTROPIA ACOMODATIVA

Este deviatia convergenta care apare intre 6 luni si 7 ani (media la 2- 3 ani) la copii cu status neurologic normal

  • Este cauzata de un efort acomodativ crescut sau valoare AC/C mare;
  • Starea de boala sau un traumatism poate fi un factor declansator, dar nu cauzal;
  • Initial poate fi intermitenta, uneori cu diplopie;
  • Frecvent exista ereditate, in special a hipermetropiei;
  • Ambliopie uni- sau bilaterala;
  • Deviatie de aprox 30 – 40 DP.

Exista 2 forme: Esotropia acomodativa refractiva si acomodativa non-refractiva.

1. Esotropia acomodativa refractiva: deviatia la aproape este egala cu deviatia la distanta, intr-o hipermetropie medie sau mare (peste +3 D sf) iar raportul AC/C este normal.

  • Esotropia total (pur) acomodativa;

Corectia optica totala (la valoarea obtinuta prin cicloplegie) sau sub-totala, corecteaza total deviatia si la aproape si la distanta.

  • In cazurile cand mai ramane un unghi restant de esotropie, (esotropia partial acomodativa) chiar si cu corectie optica totala, se opereaza deviatia restanta.

Pacientii trebuie urmariti periodic, pentru evitarea ambliopiei si masurarea deviatiei.Pacientii trebuie urmariti periodic, pentru evitarea ambliopiei si masurarea deviatiei.

2. Esotropia acomodativa non-refractiva: cu raport AC/C mare, cu deviatia la aproape mai mare decat deviatia la distanta (cu cel putin 10 DP) chiar si cu corectia optica totala a hipermetropiei, din cauza efortului acomodativ crescut. De obicei hipermetropia este mica. Uneori pacientii pot ortoforici la distanta si esotropici la aproape.

Tratament: Corectia optica cu lentile bi-focale sau progresive cu aditie intre + 2.50 si + 3 poate corecta concomitent deviatia la aproape si la distanta.

Marginea superioara a segmentului trebuie sa fie la nivelul diametrului orizontal pupilar.

Uneori, chiar corectia bifocala nu reduce total deviatia la aproape si testele de fuziune la aproape sunt negative. Este indicata interventia chirurgicala pentru deviatia ne-corectata: recesia bilaterala a MM DI ± fir de fixatie posterioara (operatia Faden).

3. Esotropia hipo-acomodativă – cu deviaţia la aproape mai mare decât deviaţia la distanţă, la pacienţi cu hipermetropie mică cu punct proxim de acomodaţie (distanţa cea mai mica la care ochii pot face convergenţă) situat la distanţă mai mare decât normalul.

B. ESOTROPIA NON-ACOMODATIVA

1. ESOTROPIA CONGENITALA

Esotropia congenitala este deviatia convergenta care apare in primele 6 luni de viata la un copil cu status neurologic normal. Se mai numeste si esotropie infantila esentiala (EIE).

Termenul de esential arata etiologia incomplet elucidata a acestei afectiuni, iar infantila, arata ca afecteaza copii in primele 6 luni de viata. Termenul congenital semnifica in general ca debutul este la nastere.

In mod normal, 0in primele 4 luni nou- nascutii au un sistem oculo-motor imatur si prezinta eso- sau, mai frecvent, exo-deviatii care apoi dispar. Esotropia prezenta dupa 3-4 luni si exotropia dupa 6-8 luni nu se mai incadreaza in normal.

Copii care dezvolta EIE pot fi orto- sau exotropici la nastere si dezvolta apoi esotropie intre 2-6 luni, deci nu e obligatoriu ca esotropia sa fie prezenta la nastere.

Ca etiologie, se presupune existenta unui defect congenital al ˝facultatii de fuziune˝ propus de Worth, deci termenul de esotropie congenitala se justifica prin adoptarea acestei teorii etiologice. Helveston presupune existenta unui defect innascut al mecanismului motor de fuziune.

Aspecte clinice primare (constante)
  • Debut in primele 6 luni;
  • Deviatie mare ≥ 40 DP care poate creste in timp si devine constanta;
  • Factor acomodativ absent, cu refractie corespunzatoare varstei ≤ + 3 sf, corectia optica nu reduce deviatia;
  • Status neurologic normal;
  • nitial fixatie alternanta in pozitie primara si deseori fixatie incrucisata in versii laterale (in privirea la stanga fixeaza cu OD, in privirea la dreapta cu OS).

Ulterior pot dezvolta preferinta fixatiei cu un ochi, cu risc de ambliopie la ochiul nefixator.

  • Nistagmus optokinetic asimetric: cand toba optokinetica este deplasata spre nazal obtinem secusa normala, cand este deplasata spre temporal secusa este brusca si redusa in amplitudine.
Aspecte clinice secundare
  • Abductie limitata;
  • Adductie limitata;
  • DVD – frecvent;
  • Up- sau down-shoot;
  • Nistagmus, in 20% din cazuri;
  • Ereditate;
  • Pozitie compensatorie a capului;

O forma clinica aparte de esotropie congenitala este sindromul Ciancia:

  • Esotropie cu deviatie mare;
  • Nistagmus al ochiului in abductie, abductie limitata;
  • Fixatie incrucisata, fixeaza cu ochiul in adductie, capul intors spre ochiul fixator.
Diagnostic diferential
  • Esotropia acomodativa refractiva cu debut precoce – apare dupa 6 luni, hipermetropie > + 3.50 sf, se reduce prin corectie optica.
  • Nistagmus blocat in convergenta- este o forma de nistagmus manifest care se blocheaza in convergenta. Copilul fixeaza preferential cu un ochi, capul este intors spre ochiul fixator.
  • Sindrom Duane;
  • Paralizie congenitala a N VI;
  • Sindrom Möebius – paralizie bilaterala de N VI si N VII.

Tratament

1. Tratamentul ambliopiei

Cand copilul prefera sa fixeze cu ochi, exista risc de ambliopie la ochiul nefixator.

Riscul de ambliopie este mai mare daca deviatia persista si nu este corectata.

Se indica ocluzia ochiului fixator toate orele cand copilul este treaz, sub control periodic, pana cand se obtine alternanta fixatiei.

2. Tratament chirurgical

Daca EIE nu este corectata devreme (dupa unii autori pana in 4 sau 6 luni, dupa altii pana in 18 luni), deviatia prelungita impiedica dezvoltarea vederii binoculare.

Sansele de vedere binoculara cresc prin corectia precoce a EIE, dar factorii constitutionali au, de asemenea, o mare influenta.

Tehnica chirurgicala:

  • Recesia bilaterala a mm DI in functie de marimea deviatiei.

Masurarea marimii recesiei trebuie facuta de la limb (insertia MM. DI poate fi variabila).

Deviaţie

(mm) <1 an

<1 an

>1an

Mica 20-30 DP

8.5

9.0

9.0

Medie 30-45 DP

9.5

10.0

10.5

Mare 45 DP

10.5

11.0

11.5

70 % din cazuri necesita re-interventie chirurgicala pentru:

  • Esodeviatie restanta: re-recesia MM DI sau rezectia MM DE;
  • Hiperfunctia mm OI: recesia mm OI sau antero-transpozitie MM OI cand exista si DVD.

Interventiile pe MM oblici se pot realiza concomitent cu recesia bilaterala a MM DI, atunci cand se poate face corect studiul versiilor. Uneori hiperfunctia MM OI sau DVD apare la un interval de timp dupa recesia bilaterala a MM DI si se vor corecta la a doua interventie.

  • Exotropia consecutiva (supracorectie): rezectia si avansarea MM DI.

Rezultatul post-operator este considerat bun la o aliniere de ± 10 D la aproape si distanta, fuziune a retinei periferice cu un nivel sub-normal de stereoscopie.

Ortoforia mentinuta pana in adolescenta ramane stabila.

3. Tratament post-operator
  • Monitorizarea ambliopiei;
  • Aparitia hiperfunctiei MM OI sau DVD;
  • Prezenta fuziunii si stereoscopiei la copii verbali.
4. ESOTROPIA PRIN EXCES DE CONVERGENTA NON-ACOMODATIV

Deviatia este prezinta la aproape, ortoforie la distanta, cu raport AC/C normal

5. ESOTROPIA DE BAZA, DOBINDITA
6. ESOTROPIA ACUTA – debut declansat de un factor minor (traumatism), cu diplopie, acuitate vizuala este buna. Este necesar consultul neurologic.
7. ESOTROPIA PRIN INSUFICIENTA DE DIVERGENTA – Esotropie la distanta, fara esotropie la aproape. Amplitudinea divergentei este scazuta. Nu exista probleme neurologice.
8. ESOTROPIA PRIN PARALIZIA DIVEREGENTEI – spre deosebire de esotropiile din parezele de nVI, acest tip de esotropie este concomitenta. Apare in boli neurologice ca traumatisme, tumori intracraniene, accidente cerebrovasculare.
9. ESOTROPIA CICLICA – rara – se manifesta prin episoade de esotropie de 24h ce alterneaza cu ortoforie. In cele din urma esotropia va fi permanenta.