Program de lucru
  • Luni-Vineri 09:00 - 19:00
    Sambata Inchis
    Duminica Inchis
Date de contact

Deviatiile verticale

Deviatiile verticale pot fi comitente sau incomitente, majoritatea fiind incomitente. Sunt cauzate de hiper- sau hipo-functii ale mm. oblici inferior si/superiori (pareze sau paralizii), contracturi sau restrictii ale mm. cu actiune verticala.

HIPERFUNCTIA PRIMARA A M. OBLIC INFERIOR Hiperfunctia m. oblic inferior se considera primara atunci cand nu exista semne de hipofunctie a antagonistului omolateral ( m. oblic superior) sau a sinergicului contralateral (m. drept superior).

Aspecte clinice:

  • Hiper-elevatia ochiului in adductie; elevatia este mare in adductie decat in abductie. Aprecierea se face corect in privire laterala cu ochiul in abductie fixator. La cover-test alternant, cand ochiul hipertropic este descoperit, miscarea de redresare se face de sus in jos, iar ochiul congener face o miscare de redresare de jos in sus.Poate fi cuantificata pe mai multe grade:
    • ridicare minima in adductie, este mai observabila in adductie si elevatie;
    • devine observabila in adductia simpla;
    • ridicare marcata;
    • ridicare foarte marcata.
  • Sindrom V;
  • Frecvent bilateral, asimetric;
  • Testul Bielchowsky este negativ bilateral;
  • Frecvent asociat cu esotropia infantia congenitala (2/3 din cazuri) dar si in esotropia dobandita sau exotropie.

Diagnostic diferential:

  • Pareza de N IV;
  • DVD;
  • Pareza m. drept superior contralateral.

Tratament ne-chirurgical: nu se opereaza hiperfunctiile mici, care nu deranjeaza estetic.
Tratament chirurgical: daca se asociaza sd V, interfera cu dezvolarea B sau deranjeaza estetic.

  • Tehnici de slabire a mm OI: recesie, miectomie, dezinsertie, transpozitia anterioara a mm OI.
    Aceste tehnici nu afecteaza pozitia primara;
  • Transpozitia anterioara a mm OI corecteaza hiperfunctii marcate ale mm OI si concomitent si DVD daca acesta co-exista cu hiperfunctia m. oblic inferior;
  • Se recomanda slabirea bilaterala a mm OI, chiar daca exista asimetrie in hiperfunctia mm OI;
  • Se poate asocia cu chirurgia pentru deviatiile orizontale.

HIPERFUNCTIA PRIMARA A M. OBLIC SUPERIOR
Este cauzata de o anomalie de insertie sagitala a tendonului m oblic superior

  • Hiper-depresia ochiului in adductie;
  • Fara semne de hipofunctie a m oblic inferior omolateral sau a m. drept inferior contralateral;
  • Sd A cu pozitie compensatorie cu barbia in sus;
  • De obicei bilaterala;
  • Poate coexista cu deviatii orizontale;
  • Frecventa in disostoze cranio-faciale cu exciclorotatie a orbitelor.

Tratament chirurgical:se adreseaza doar cazurilor simptomatice cu sd A marcat si pozitie compensatorie marcata sau cu afectarea VB.

  • Tehnici de slabire a a tedoanelor m. oblic superior bilateral: recesie, tenotomie posterioara, tenectomie;
  • Corectia chirurgicala a deviatiei orizontale.

DEVIATIA VERTICALA DISOCIATA (DVD)
Este frecvent asociata cu esotropia infantila congenitala (50-90%). Cauza nu se cunoste exact. Se presupune existenta unei tulburari precoce in dezvolarea VB sau existenta unui mecanism de supresie al nistagmusului latent.

  • Consta in elevatia, abductia si extorsia ochiului nefixator, atunci cand celalalt ochi fixeaza;
  • Cand ochiul cu DVD preia fixatia, ochiului congener fie sta pe loc, fie prezinta DVD, dar nu deviaza in jos (spre deosebire de hipertropia reala, in care, atunci cand ochiul cu hipertropie fixeaza, ochiul congener devine hipotropic). Astfel in DVD nu se aplica legea lui Hering de inervatie egala;
  • Revenirea la pozitia primara se face lent;
  • Apare spontan, la oboseala sau ne-atentie (DVD manifest) sau sub ocluzor (DVD latent);
  • De obicei bilateral, frecvent asimetric;
  • Poate fi insotit de esotropie sau exotropie;
  • Poate fi insotit de hiperfunctia mm OI;
  • Pozitia compensatorie cu capul inclinat poate compensa partial deviatia;
  • Se poate asocia cu deviatia orizontala si/sau cu deviatia torsionala disociata, nistagmus latent (toate fac parte din complexul strabic de disociere) dar in DVD predomina componenta verticala.

Masurarea este imprecisa, valorea deviatiei variaza in functie de atentie si starea de oboseala, de aceea sunt recomandate mai multe masuratori.
Se plaseaza in fata ochiului cu DVD si prisma cu baza inferior si ocluzorul, iar ochiul congener fixeaza. Se creste progresiv prisma pana la neutralizarea deviatiei.

Diagnostic diferential

  • Pareza de oblic superior, in care exista hipertropie reala si testul Bielchowsky este pozitiv;
  • Hiperfunctia primara a m. oblic inferior, in care elevatia este mare in adductie decat in abductie si exista sd. V, iar in DVD elevatia nu se modifica cu add-sau abductia, sd A e mai frecvent, exista exciclotropie si nistagmus.

Tratamentul chirurgical in in DVD se adreseaza cazurilor cu deviatii medii si mari, care devin suparatoare estetic sau daca apare diplopie. Des, DVD-ul revine si dupa corectia chirurgicala, dar cu deviatie mai mica.

1. In DVD fara hiperfunctia mmOI:
Recesia de muschi drept superior (MDSup) este cea mai des utilizata, de obicei bilaterala simetrica, chiar daca DVD este asimetric. Se recomanda recesii mari, intre 8-10 mm, in functie de marimea deviatiei si distanta fata de insertia m. oblic superior. Trebuie evitata amplasare suturii pe tendonul acestuia.
Recesia unilaterala se aplica doar cand ochiul cu DVD are ambliopie mare. In aceste cazuri, recesia este moderata, de 5-7 mm. Frecvent poate sa apara DVD la ochiul initial asimptomatic si, din acest motiv, se prefera recesia bilaterala.
– Pentru DVD rezidual, daca recesia de MDSup nu a fost suficienta, se practica rezectia MDInf. Este eficace la o valoare de 4-6 mm bilateral.

2. In DVD cu hiperfunctia mmOI:
Transpozitia anterioara a mmOI, re-inserati paralel cu axul MD Inf este o tehnica eficace in corectia si a DVD (pana in 15 DP) si a hiperfunctiei OI in acelasi timp.
Cu cat OI se muta mai anterior, cu atat efectul de slabire a OI este mai puternic.
La pacienti cu asimetrie marcata, anteriorizarea asimetrica permite normalizarea versiilor si reducerea proportionala a DVD, in functie de marimea deviatiei verticale.
Se poate opera concomitent si deviatia orizontala.