Deviatiile verticale

Deviaţiile verticale pot fi comitente sau incomitente, majoritatea fiind incomitente. Sunt cauzate de hiper- sau hipo-funcţii ale mm. oblici inferior şi/superiori (pareze sau paralizii), contracturi sau restricţii ale mușchilor cu acţiune verticală.

HIPERFUNCŢIA PRIMARĂ A M. OBLIC INFERIOR

Hiperfuncţia  m. oblic inferior se consideră primară atunci când nu este asociată cu pareza de mușchi oblic superior.

Aspecte clinice:
- Hiper-elevaţia ochiului în adducţie; elevaţia este mare în adducţie decât în abducţie. Aprecierea se face corect în privire laterală cu ochiul fixator în abducţie. La cover-test alternant, când ochiul hipertropic este descoperit, mişcarea de redresare se face de sus în jos, iar ochiul congener face o mişcare de redresare de jos în sus. Poate fi cuantificată pe mai multe grade:
+ 1 ridicare minimă în adducţie, este mai observabilă în adducţie şi elevaţie
+2 devine observabilă în adducţia simplă
+3 ridicare marcată
+4 ridicare foarte marcată
- Frecvent prezentă în strabismul infantil, eso sau-exotropie, dar există şi în strabismele dobândite.
- Sindrom V, extorsie
- Frecvent bilateral, asimetric
- Testul Bielschowsky este negativ bilateral
- Diagnostic diferenţial:
- Pareza de N IV (hipofuncția MOSup, testul Bielschowsky pozitiv)
- Deviația verticală disociată cu hiperfuncția mm Oinf (la cover-test nici un ochi nu deviază în hipotropie, nici un ochi nu are mişcare de redresare de jos în sus)
- Pareza m. drept superior contralateral

Tratament ne-chirurgical: nu se operează hiperfuncţiile mici, care nu deranjează estetic.

Tratament chirurgical: dacă se asociază sindrom în V, interferă cu dezvolarea VB sau deranjează estetic.
- Tehnici de slăbire a mm OInf: recesie, miectomie, dezinserţie, transpoziţia anterioară a mm OInf. Aceste tehnici nu afectează poziţia primară.
- Transpoziţia anterioară a mm OInf corectează hiperfuncţii marcate ale mm OInf şi concomitent şi DVD dacă acesta co-există cu hiperfuncţia mm OInf
- Se recomandă slăbirea bilaterală a mm OInf, unii strabologi recomandă slăbirea gradată, dacă există asimetrie în hiperfuncţia mm OInf.
- Se poate asocia cu chirurgia pentru deviaţiile orizontale.

HIPERFUNCŢIA PRIMARĂ A M. OBLIC SUPERIOR

Este cauzată de o anomalie de inserţie sagitală a tendonului m oblic superior.
- Hiper-depresia ochiului în adducţie
- Fără semne de hipofuncţie a MOinf omolateral sau a MDInf contralateral.
- Sindrom în A, poziţie compensatorie cu bărbia în sus
- De obicei bilaterală
- Poate coexista cu deviaţii orizontale
- Frecventă în disostoze cranio-faciale cu exciclorotaţia orbitelor.

Tratament chirurgical: se adresează doar cazurilor simptomatice cu sindrom A marcat şi poziţie compensatorie marcată sau cu afectarea VB.
- Tehnici de slăbire a tedoanelor m. oblic superior bilateral: tenotomie posterioară, tenectomie
- Corecţia chirurgicală a deviaţiei orizontale.

DEVIAŢIA VERTICALĂ DISOCIATĂ (DVD)

Este frecvent asociată cu esotropia infantila congenitală (50-90%) sau exotropia congenitală. Cauza nu se cunoaște exact. Se presupune existenţa unei tulburări precoce în dezvolarea VB sau existenţa unui mecanism de supresie al nistagmusului latent.
- Constă în elevaţia, abducţia şi extorsia ochiului nefixator, atunci când celălalt ochi fixează.
- Când ochiul cu DVD preia fixaţia, ochiului congener fie stă pe loc, fie prezintă DVD, dar nu deviază în jos (spre deosebire de hipertropia reală, în care, atunci când ochiul cu hipertropie fixează, ochiul congener devine hipotropic). Astfel în DVD ul nu se supune legii lui Hering de inervaţie egală.
- Revenirea la poziţia primară se face lent.
- Apare spontan, la oboseală sau ne-atenţie (DVD manifest) sau sub ocluzor (DVD latent).
- De obicei bilateral, frecvent asimetric
- Poate fi însoţit de hiperfuncţia mm OInf
- Poziţia compensatorie cu capul înclinat poate compensa parţial deviaţia.
- Se poate asocia cu deviaţia orizontală şi/sau cu deviaţia torsională disociată, nistagmus latent (toate fac parte din complexul strabic de disociere) dar în DVD predomină componenta verticală.

Măsurarea este imprecisă, valoarea deviaţiei variază în functie de atenţie şi starea de oboseală, de aceea sunt recomandate mai multe măsurători.
Se plasează în faţa ochiului cu DVD o prisma cu baza inferior și in fața ei ocluzorul, iar ochiul congener fixează. Se creşte progresiv prisma până la neutralizarea deviaţiei.

Diagnostic diferenţial

- Pareza de oblic superior, în care există hipertropie reală şi testul Bielschowsky este pozitiv.
- Hiperfuncţia primară a m. oblic inferior, în care elevaţia este mare în adducţie decât în abducţie şi există sd. V, iar în DVD elevaţia nu se modifică cu add-sau abducţia, există exciclotropie şi nistagmus.

Tratamentul chirurgical în DVD se adresează cazurilor cu deviaţii medii si mari, care devin supărătoare estetic sau dacă apare diplopie. Deseori, după corecţia chirurgicală poate rămâne DVD rezidual dar cu deviaţie mai mică.

- Transpoziţia anterioară a mm OInf este o tehnică eficace în corecţia DVD până în 15 DP. Permite corecția concomitentă a hiperfuncţiei OI și a DVD. Inserția în scleră a fibrele posterioare se face cu 2-3 mm posterior față de inserția fibrelor anterioare pentru evitarea sindromului de anti-elevație. Acestă tehnică se preferă și în DVD care nu prezintă hiperfuncția mm OInf (cu excepția deviațiilor cu hipo-funcție de mm OInf și sd A) pentru stabilitatea și eficacitatea în reducerea deviației.
- Recesia de muşchi drept superior (MDSup), de obicei bilaterală simetrică, chiar dacă DVD este asimetric. Se recomandă recesii mari, între 8-10 mm, în funcţie de mărimea deviaţiei şi distanţa faţă de inserţia m. oblic superior. Trebuie evitată amplasarea suturii pe tendonul MOS. Recesia unilaterală se aplică doar când ochiul cu DVD are ambliopie mare. În aceste cazuri, recesia este moderată, de 5-7 mm. Frecvent poate sa apară DVD la ochiul iniţial asimptomatic şi, din acest motiv, se preferă recesia bilaterală.

PARALIZIA DE NERV IV (vezi Strabismele paralitice)
PARALIZIA M. OBLIC INFERIOR (vezi Strabismele paralitice)
SINDROMUL BROWN (vezi Strabismele restrictive)