AMBLIOPIA

Ambliopia reprezintă o scădere a acuităţii vizuale, unilaterală sau bilaterală, fără o cauză organică, datorată unei experienţe vizuale anormale survenite în prima perioadă a vieţii. Cauza poate fi prezenţa strabismului, anizometropia, vicii de refracţie mari sau deprivarea vizuală.

Fiziopatologie

  • Absenţa formării pe retină a unor imagini clare,
  • Disparitatea în calitatea informaţiilor transmise de cei doi ochi către cortex, care împiedică dezvoltarea VB. Astfel apare o competiţie ce duce în cele din urmă la excluderea funcţională a unui ochi.

  • Hubel și Weisel au studiat la pisici efectul are deprivării unui ochi prin sutura pleoapelor. Ei au demonstrat reducerea celulor resposabile de stimulare din cortexul vizual și din corpii geniculați laterali, radiațiile optice sunt mai înguste decât la ochiul congener. Efectul deprivării arată competiția pe cortex cu ochiul fixator. Studiile ulterioare pe animale, au arătat că susceptibitatea la deprivare este foarte mare în primele 6 săptămâni, scade ușor între 6 săptămâni și 3 luni și persistă până la 9 luni.

    Celulele din cortexul vizual îşi pierd abilitatea de a răspunde la stimuli sau sunt cele care raspund sunt deficiente funcţional. Ariile receptoare sunt largi şi apare accentuarea fenomenului de crowding (simbolurile Snellen sunt recunoscute mai uşor izolat decât dacă sunt prezentate liniar sau pe mai multe linii) și confirmă prezența ambliopiei. Apar modificări şi ale neuronilor din corpii geniculaţi laterali, modificări în epiteliul pigmentar, creșterea grosimii coroidei (OCT).
    Ambliopia este însoțită de scăderea sensibilității de contrast, localizarea spațială scazută și deficit de acomodație.

  • După etiologie, există mai multe tipuri de ambliopie:

  • -Ambliopia strabică , cea mai frecventă, atunci când există preferinţă de fixaţie cu un ochi, una din imagini este de-focusată. Apare o competiţie sau o inhibiţie la nivel cortical care duce la dominanţa centrilor corticali ce primesc impulsuri de la ochiului fixator. Copii mici cu strabism și doar cu un ochi fixator dezvoltă rapid supresie. Caracteristici:
    - AV măsurată cu metode de privire preferenţiale: Lea grating sau test Teller este mai mare decât AV la testul Snellen. Ochiul cu ambliopie vede imagini distorsionate care afectează mai mult recunoaşterea simbolurilor Snellen.
    - La reducerea iluminării prin adăugare de filtre, scăderea AV este mai mică decât la ochiul fără ambliopie. AV la ochiul ambliop este mai bună în condiții scotopice și mezopice.
    - Fixaţia excentrică: constă în utilizarea unei arii extra-foveolare pentru vederea monoculară. Corespunde unei AV ≤ 20/200. Testarea fixaţiei se face cu vizuoscopul, un oftalmoscop care foloseşte o miră pentru fixaţie (ex cercuri concentrice sau o steluţă). Pacientul este rugat să privească cu ochiul ambliop în centrul mirei, ochiul bun este ocluzat. Dacă foveea este văzută de examinator în centrul mirei sau dacă pacientul vede centrul mirei pe direcţia înainte, fixaţia este centrală foveolară. Dacă examinatorul vede foveea în afara mirei sau pacientul relatează că vede reperul lateral, fixaţia este excentrică, parafoveolară sau paramaculară. Intervalul dintre cercurile concentrice ale mirei este de 20°.
    - Dacă reflexul cornean este descentrat când pacientul fixează monocular cu ochiul ambliop, AV este de regulă sub 20/200.
    -Ambliopia anizometropicăeste cauzată parţial de diferenţa de claritate între cele 2 imagini (o diferenţă de peste 1,50 D în hipermetropie, 2 D în astigmatism și 3 D în miopie) şi parţial prin competiţie sau inhibiţie ca la ambliopia strabică. Profunzimea ambliopiei este proporțională cu gradul anizometropiei. Uneori nu apare strabism care să atragă atenția şi astfel detectarea este tardivă [2].
    -Ambliopia ametropică,este bilaterală, apare în vicii de refracţie mari, hipermetropie >4-5 D şi miopie >5- 6, astigmatism > 2.
    Și în ambliopia anizometropică și în cea ametropică, de multe ori este suficientă purtarea corecţiei optice. Dacă nu s-a corectat ambliopia în 2-3 luni, se continuă cu ocluzia ochiului cu Av bună sau ocluzie alternantă în ambliopia ametropică.
    -Ambliopia de deprivare (ex anopsia)uni- sau bilaterală este produsă prin obstrucţia axului vizual. Se dezvoltă rapid și este profundă. Poate fi produsă de: cataractă congenitală, opacităţi corneene, hemoragii vitreene, ptoză sau tumori palpebrale. O opacitate cristaliniană de 3 mm, sub vârsta de 6 ani poate produce ambliopie severă. Cataracta polară anterioară sau posterioară poate produce ambliopie uşoară.
    -Ambliopia organică:scăderea AV poate fi cauzată de leziunea în sine, dar şi funcţională, prin ambliopia dezvoltată în urma experienţei vizuale anormale induse de leziunea organică.
    Cauze: afecţiuni congenitale sau dobândite precoce ale retinei sau nervului optic, care pot interfera cu dezvoltarea normală a funcţiei vizuale, nistagmus cu AV slabă, acromatopsie. Se poate iniția tratamentul de dezambliopizare. Dacă AV se înbunătățește, este o dovadă că există și ambliopie funcțională care merită tratată pentru a obține maximum de capacitate funcțională vizuală.
    - Ambliopizarea ochiul cu AV bună este provocată de ocluzia excesivă; se poate preveni prin controale periodice.

    • După nivelul AV, ambliopia este:
    • - uşoară > 0,3 (>20/60)
      - moderată: 0,1- 0,3 (20/200-20/60)
      - severă: VA< 0,1 (< 20/200)
    • Screening-ul și detectarea ambliopiei trebuie începute de la naștere. Se apreciază simetria feței, poziția capului, reflexele puilare, testul Brückner (vezi Cap10. Teste de deviație) examinarea fixației, poziția și motilitatea globilor oculari, măsurarea AV corespunzător vârstei.

    Examnul oftalmologic este completat de măsurarea refracției, identificarea factorilor de risc: strabism, anizometropie, ametropii, opacitați în axul optic, teste de vedere binoculare pentru preferința fixației.

    • Examinarea fixației monoculare și a preferinței de fixație binoculară

    -Testarea fixației se face monocular, acoperind pe rând, câte un ochi. Se mișcă un reper colorat în spate și în față și apoi spre stânga și spre dreapta. Dacă copilul privește direct spre reper, menține fixația și îl urmărește, fixația este centrală. În mod normal, după vârsta de 8 săptămâni, fixația este CSM și indică o AV ≥ 20/100. Dacă fixația este excentrică, pacientul fixează cu zonă extrafoveolară și pare să privească pe lângă reperul prezentat.

    -Examinarea fundului de ochi cu vizuoscopul: se proiectează o miră, inițial în afara foveei și se cere pacientului să privească în centrul mirei. Dacă foveea se poziționează în centrul mirei, fixația este centrală, dacă o fixează cu o zonă extrafoveolară și fixația este instabilă, fixația este excentrică.

    -Preferința de fixație: În strabism, dacă pacientul fixează alternant, cel mai probabil cei doi ochi au AV egală. Fixaţia preponderentă a unui ochi sugerează ambliopie la ochiul deviat. De exemplu, dacă OD este fixator, se acoperă cu un ocluzor OD și OS va prelua fixația, Când se descoperă OS, dacă OD preia fixația rapid, OS este ambliop. Dacă OS îți menține fixația cel puțin 5 sec, chiar și după clipit, AV este doar cu 2 linii de optotip mai slabă decât la ochiul cu preferința de fixație. Abilitatea de a urmări un obiect în mișcare doar cu ochiul nefixator, este semn că nu există ambliopie [5].

    TRATAMENTUL AMBLOPIEI

    1. Corecția viciilor de refracție, cu corecția totală sau subtotală în cazul hipermetropiei.
    De multe ori este suficientă corecţia optică. Dacă nu s-a corectat ambliopia în 2-3 luni, se continuă cu ocluzia ochiului bun.

    2. Eliminarea oricărui factor obstructiv din axul vizual, cum este cataracta congenitala. Este necesar ca intervenția chirurgicală să fie efectuată până în 6 săptămâni în cataracta uilaterală și până în 10 săptămâni în cea bilaterală. Dacă opacitatea este mică sau difuză este recomandată începerea tratamentului de dezambliopizare înainte de chirurgia cataractei. Dacă nu se obține o AV acceptabilă, se continuă cu tratamentul chirurgical.

    3.Promovarea utilizării ochiului ambliop
    Neuroplasticitatea sistemului vizual permite tratamentul eficient al ambliopiei. Cu cât mai este depistată mai devreme ambliopia și se începe tratamentul, cu atât mai rapide și eficiente sunt rezultatele.

    -Tratamentul ambliopiei prin ocluzia ochiului cu AV mai bună
    Ocluzia este tratamentul de gold-standard în tratamentul ambliopiei. Sunt de preferat ocluzoarele adezive care se aplică pe ochi. Dacă apare iritația pleoapei sau alergie la adeziv, există ocluzoare care se atașează pe ochelari sau lentile de contact ocluzive.

    Ritmul ocluziei se stabileşte în funcţie de profunzimea ambliopiei, vârstă, rezultate.

    După tratamentul ambliopiei, tratamentul de menținere al AV este obligatoriu.

    -Ocluzia totală (pe toată durata orelor când copilul este treaz) a fost abandonată pentru că poate induce ambliopizarea ochiului cu AV bună.
    -Ocluzia parţială se face în funcție de vârstă și de gradul ambliopiei: 2-4 h/zipentru ambliopia ușoară și moderată (≥ 20/100) și 6 h/zi pentru ambliopia severă (20/125–20/400).

    Urmărirea evoluției se face tot ținând cont de de vârstă și de intensitatea ocluziei.

    În ocluzia parțială, primul control se face după 2-3 luni de la inițierea tratamentului, apoi se continuă în funcție de rezultatele obținute.
    Rezultatul urmărit este obținerea alternanţei fixaţiei sau a unei AV egale sau cel mult cu 1-2 linii optotip diferență între cei doi ochi.

    Durata ocluziei depinde gradul ambliopiei și de momentul începerii ocluziei. La copilul mic, ocluzia este foarte eficientă, chiar există riscul de ambliopizare a ochiului ocluzat în mai puțin de o lună dacă ocluzia este prea intensă. La vârstă școlară, ocluzia de câteva ore/zi și în week-end, necesită mai multe luni de tratament. Studiile arată că ocluzia în ambliopia strabică și cea anizometropică are rezultate până spre vârsta de 9-10 ani, în special la copii care nu au beneficiat de nici un tratament. Aderența la ocluzie scade cu vârsta.

    Studiile efectuate de PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group) din SUA au demonstrat că la copii cu vârstă între 3-7 ani, ambliopia moderată răspunde la fel la ocluzie de 2 h/zi în comparație cu 6 h/zi, iar în ambliopii severe, 6h/zi de ocluzie este la fel de eficace ca ocluzia totală [6].

    Inițierea tratamentului sub vârsta de 5 ani crește stabilitatea rezultatelor.

    -Tratamentul prin penalizarea ochiului cu AV mai bună cu Atropină 1%, scade AV la aproape la hipermetropi și scade și AV la distanță dacă sunt subcorectați la ochiul dominant.

    Poate fi folosit în ambliopie cu AV≥20/100, la copiii care refuză ocluzia, inițial administrată de 2x/săptămână și, dacă nu e eficientă, zilnic. Se poate asocia cu ocluzie parţială sau penalizarea optică. Avantajul penalizării cu atropină este că permite fuziunea binoculară periferică și copilul nu poate trișa. Limitele tratamentului: dacă AV < 20/100 metoda nu este eficientă; la miopi tot ochiul dominant este folosit la aproape; uneori efectul de acomodare a ochiului atropinizat mărește esotropia; efectele adverse sunt: midriază cu fotofobie, reacţii alergice, efecte sistemice.

    PEDIG arată că penalizarea cu atropină a ochiului ne-ambliop în ambliopia moderată, este la fel de eficientă ca ocluzia și că utilizarea doar în week-end a atropinei la copii cu ambliopie severă, cu vârsta între 3 și 12 ani este eficientă. [7].

    -Terapia de menținere după dez-ambliopizare: la o pătrime din copii tratați cu succes, ambliopia revine după oprirea tratamentului. Pentru a evita acesta, se reduce treptat numarul de ore de ocluzie și numărul de zile/săptămână de ocluzie sau de atropină.

    • Penalizarea optică a ochiului cu AV mai bună , atunci când trebuie favorizată vederea binoculară: strabisme intermitente, nistagmus.

    Se face cu lentile convexe/concave la ochiul bun pentru distanță ce induc un viciu de refracţie şi scad AV la ochiul bun cu cel putin 2/10 față de ochiul ambliop (de ex +3 sf peste corecția optică la ochiul bun) + ocluzie parțială pentru activități la aproape.

    Dezavantajul este că relaxează cu timpul acomodația și devine ineficientă.

    • Filtre Bangarten aplicate pe lentila ochiului bun , cu densitate între 0,1 și 0,8

    Regimul de purtare a ochelarilor cu penalizare sau cu filtre este de 4:1 la 5 ani, 5:1 la 6 ani sau 6:1 peste 6 ani. Valorea filtrului se alege în funcție de AV a ochiului ne-ambliop sau chiar mai mic cu 0,2 unități, astfel ca AV la ochiul congener să fie mai mică decât la ochiul ambliop.

    Penalizarea optică și filtrele pot fi utlizate la copii mai mari, verificând să nu trișeze, să nu privească pe deasupra ochelarilor.

    Este recomandat să se începă tratamentul ambliopiei înaintea corectării chirurgicale a strabismului. Părinții vor coopera mai bine cu privire la operație și la continuarea tratamentului de menținere, care este mai puțin intens și nu influețează fuziunea periferică obținută post-operator.

    Metodele complementare de tratament în ambliopie sunt bazate pe principiul „perceptual

    • learning”: stimularea repetată cu diverse imagini facilitează conexiuni neuronale corticale care duc la creșterea sensibilității de contrast și la creșterea acuității vizuale.

    Metode de stimulare monolaterală:
    ➢ CAM (Cambridge Vision Stimulator): ochiul bun este ocluzat, ochiul ambliop este expus la mire cu striuri cu contrast mare, care se care se rotesc lent
    ➢ AHT (Amblyopia Home Therapy): program pe computer, pacientul punctează cu mouse-ul pe ecran un anumit număr, literă sau desen care sunt prezentate aleator printre alte imagine de același gen. Se crește progresiv numărul și mărimea stimulilor.
    Metode de stimulare bilaterală
    ➢ VTS (Vision Therapy System Orthoptics):
    ➢ NV (Neurovision): Stimulii repetitivi care variază în orientare, mărime și contrast
    ➢ rTMS (Repetitive transcranial stimulation)

    Tratamentul ambliopiei trebuie să continue până când se obţine alternanţa fixaţiei sau până când AV a ochiului ambliop devine egală cu cea a ochiului bun (sau cu o linie Snellen mai puţin). Dacă apare recădere după oprirea ocluziei, se re-introduce ocluzia parţială 4-5 h/zi. Recăderea poate fi prevenită dacă reducerea ocluziei este treptată sau se folosesc filtre Bangarten în regimul precozat mai sus. În final, dacă AV rămîne stabilă fără ocluzie, se întrerupe tratamentul, cu verificarea AV la interval de 6 luni, până la vârsta de 8-10 ani.