Program de lucru
  • Luni-Vineri 09:00 - 19:00
    Sambata Inchis
    Duminica Inchis
Date de contact

STRABISMUL PENTRU MEDICI – II.2 b. Ambliopia

Ambliopia reprezinta o scadere a acuitatii vizuale unilaterala sau bilaterala, fara o cauza organica, datorata unei experiente vizuale anormale survenite in prima perioada a vietii. Cauza poate fi prezenta strabismului, anizometropia, vicii de refractie mari sau deprivarea vizuala.

Exista 2 mecanisme ambliopigene care pot manifesta concomitent sau consecutiv:

Absenta formarii pe retina a unor imagini clare, Disparitate in calitatea informatiilor transmise de cei doi ochi catre cortex care impiedica dezvoltarea VB. Astfel apare o competitie ce duce in cele din urma la excluderea functionala a unui ochi, fenomen ce persista si in vederea monoculara. Perioada cu risc pentru dezvoltarea ambliopiei sunt primii 5 ani, primele luni de viata fiind cele mai importante. Este un defect al vederii centrale, vederea periferica nu este afectata. Studiile arata ca celulele din cortexul vizual isi pierd abilitatea de a raspunde la stimuli sau sunt cele care raspund sunt deficiente functional. Ariile receptoare sunt largi si apare fenomenul de crowding (simbolurile Snellen sunt recunoscute mai usor izolat decat daca sunt prezentate liniar sau pe mai multe linii). Apar modificari si ale neuronilor din corpii geniculati laterali.

Dupa etiologie,exista mai multe tipuri de ambliopie:

-Ambliopia strabica, cea mai frecventa, atunci cand exista preferinta de fixatie cu un ochi. Apare o competitie sau o inhibitie la nivel cortical care duce la dominanta centrilor corticali ce corespund ochiului fixator. Caracteristici:

  • AV masurata cu metode de privire preferentiale: Lea grating, Teller este mai mare decat AV la testul Snellen. Ochiul cu ambliopie vede imagini distorsionate care afecteaza mai mult recunoasterea simbolurilor Snellen.
  • La reducerea iluminarii prin adaugare de filtre, AV scaderea AV este mai mica decat la ochiul fara ambliopie.
  • Fixatia excentrica: consta in utilizarea unei arii extra-foveolare pentru vederea monoculara.
  • Corespunde unei AV ≤ 20/200.Testarea fixatiei se face cu vizuoscopul, un oftalmoscop care foloseste o mira pentru fixatie (ex cercuri concentrice sau o steluta). Pacientul este rugat sa priveasca cu ochiul ambliop in centrul mirei, ochiul bun este ocluzat. Daca foveea este vazuta de examinator in centrul mirei sau daca pacientul vede centrul mirei pe directia inainte, fixatia este centrala foveolara. Daca examinatorul vede foveea in afara mirei sau pacientul relateaza ca vede reperul lateral, fixatia este excentrica, parafoveolara sau paramaculara. Intervalul dintre cercurile concentrice ale mirei este de 20°.

– Ambliopia anizometropica, cauzata partial de diferenta de claritate intre cele 2 imagini ( diferenta de 1-2 D in hipermetropie si in astigmatism, > 6 D in miopie) si partial prin competitie sau o inhibitie ca la ambliopia strabica. Uneori nu apare strabism si astfel detectarea este tardiva.

De multe ori este suficienta corectia optica. Daca nu s-a corectat ambliopia in 2-3 luni, se continua cu ocluzia ochiului bun.

– Ambliopia ametropica, este bilaterala, apare in vicii de refractie mari, hipermetropie > 5 D si miopie >10, astigmatism > 2.

De multe ori este suficienta corectia optica. Daca nu s-a corectat ambliopia in 2-3 luni, se continua cu ocluzie alternanta.

– Ambliopia de deprivare (ex anopsia) uni sau bilaterala, produsa prin obstructia axului vizual: cataracta congenitala, opacitati corneene, hemoragii vitreene, ptoza palpebrala, ocluzie exagerata. O opacitate cristaliniana de 3 mm, sub varsta de 6 ani poate produce ambliopie severa. Dupa 6 ani, cataracta polara posterioara sau lamelara produce ambliopie usoara.

  • Ambliopia organica: scaderea AV poate fi organica, prin leziunea in sine, dar si functionala, prin ambliopia dezvoltata in urma experientei vizuale anormale induse de leziunea organica.

Cauze: afectiuni congenitale sau dobandite precoce ale retinei sau nervului optic care pot interfera cu dezvoltarea normala a functiei vizuale, nistagmus cu AV slaba, acromatopsie.

Determinarea AV trebuie atent realizata atunci cand suspicionam prezenta ambliopiei. Testele de vedere binoculara sunt utile pentru a detecta preferinta de fixatie cu un ochi.

Dupa nivelul AV, ambliopia este:

  • usoara > 0,3 (>20/60)– moderata: 0,1- 0,3 (20/200-20/60)– severa: VA< 0,1 (< 20/200);
Tratamentul ambliopiei

1. Tratamentul viciilor de refractie prin corectie optica.

Masurarea refractiei se face cu cicloplegie.Trebuie tinut cont de faptul ca ochiul ambliopic are o capacitate mai redusa de acomodatie si nu poate compensa hipermetropia ne-corectata, deci se recomanda corectia totala a hipermetropiei, sau cand acesta nu este tolerata, o scadere mica, bilaterala a valorii sferei. De asemenea hipermetropia poate creste pana la varsta de 5-7 ani, deci este necesara repetarea cicloplegiei mai ales cand exista si strabism si corectia veche nu a redus total deviatia.

2. Tratamentul prin ocluzia sau penalizare a ochiului ne-ambliop

Ritmul ocluziei se stabileste in functie de raspunsul la tratament.

  • Ocluzia totala cu urmarire periodica este cea mai buna metoda. Urmarirea se face la interval de 1 saptamana/an de varsta. Este indicata cand exista strabism cu preferinta de fixatie, fara VB. Unii autori recomanda ocluzia totala minus 1-2 ore pentru a evita ambliopizarea ochiului bun.

-La un copil sub un an se recomanda ocluzie sub-totala de 7-8 ore/zi, intervalul cat sta treaz si se face al doilea control la 1 saptamana pentru a preveni instalarea ambliopiei la ochiul bun.

Daca copilul a schimbat preferinta de fixatie si se presupune ambliopizarea ochiului care a fost ocluzat. Se intrerupe cateva saptamani ocluzia; daca nu se obtin rezultate se incepe ocluzia inversa sau alternanta. Parintii trebuie instruiti sa observe acest fenomen si sa-l raporteze.

Cand apare alternanta fixatiei sau se amelioreaza mult AV, se continua cu ocluzie partiala, 5-6 h/zi pentru a stabiliza rezultatul tratamentului.

  • Ocluzia partiala se recomanda cand nu exista strabism, pentru a permite dezvoltarea VB, 1-6 ore/zi in functie de severitatea ambliopiei.
    Tratamentul ambliopiei trebuie sa continue pana cand se obtine alternanta fixatiei sau cand AV a ochiului ambliop devine egala cu cea a ochiului bun (sau cu 1-2 linii Snellen mai putin).

Daca apare recadere dupa oprirea ocluziei, se re-introduce ocluzia partiala 4-5 h/zi. Recaderea poate fi prevenita daca reducerea ocluziei este treptata, redusa la 2-3 ore/ zi sau Atropina de 2X/sapt. In final, daca AV ramine stabila fara ocluzie, se intrerupe tratamentul, cu verificarea AV la 6 luni, pana la varsta de 8-10 ani.

Ocluzia partiala este uneori indicata si in ambliopia organica, putand aduce o oarecare recuperare vizuala.

  • Penalizarea cu Atropina 1% a ochiului ne-ambliop, pentru AV >20/100

Are avantajul ca poate fi folosita la copii care refuza ocluzia.

Un studiu efectuat Pediatric Eye Disease Investigator in SUA ne arata ca:

– 1 pic/zi pentru AV 20/40-20/100 echivaleaza cu 6 h/zi de ocluzie pentru ambliopie cu AV > 20/100;

– Pentru ambliopia usoara (AV 20/40-20/80), 2 h/zi de ocluzie echivaleaza cu 6 h/zi;

– Pentru ambliopie severa (20/100-20/400), 6 h/zi de ocluzie echivaleaza cu ocluzia totala minus 1 ora.

  • Penalizarea prin scaderea corectiei sau inlocuirea cu lentila plano in corectia optica la ochiul bun.Penalizarea prin scaderea corectiei sau inlocuirea cu lentila plano in corectia optica la ochiul bun.
  • Penalizarea pri aplicarea de filtre Bangarten pe lentila ochiului bun, sub atenta urmarire.

– Studiile recente demonstreaza ca asocierea cu precursori de levodopa sau carbidopapermit prelungirea folosirii eficiente a ocluziei partiale la varste mai mari.

Cu cat tratamentul incepe mai repede, rezultatele sunt mai rapide si mai bune. La copilul mic, ocluzia totala timp de 1-2 saptamani poate rezolva ambliopia; la un copil scolar cu ambliopie medie care poarta ocluzia doar cateva ore, tratamentul trebuie continuat mai mult de 1 an.

Exista si cazuri care nu raspund la tratament. Daca dupa 4-6 luni de tratament corect efectuat nu sunt rezultate, se re-verifica refractia cu ciclopegie. Daca se obtin aceleasi valori, se intrerupe tratamentul.

3.Tratamentul chirurgical al cataractei congenitale, trebuie facut in primele 2-3 luni de viata, cu un interval de 1-2 saptamani intre cei doi ochi, atunci cand cataracta este bilaterala.