Strabismul adultului dupa cataracta

Vederea dubla care apare la unii pacienti dupa operatia de succes a cataractei reprezinta o complicatie rara dar suparatoare pentru pacient.

Desi mio-toxiticitatea anestezicului injectat este cauza cea mai frecventa, decompensarea unui strabism preexistent operatiei de cataracta sau coexistenta altor afectiuni generale sau oculare pot fi implicate. Recunoasterea cauzelor de aparitie si a mecanismelor de actiune reprezinta un factor important in prevenirea sau tratarea ulterioara a acestei complicatii.

Atunci cand pacientul operat de cataracta se plange de vedere dubla este important sa stabilim daca diplopia este monoculara sau binoculara.

Diplopia monoculara apare mai frecvent in subluxatii ale cristalinului implantat, distopie foveala, degenerescenta maculara sau prezenta unui astigmatism mare indus postoperator.

Diplopia binoculara isi poate avea originea in dezvoltarea unei contracturi a unui muschi extraocular ca urmare a injectiei anestezice retro- sau peribulbare, cel mai frecvent fiind implicat muschiul drept inferior dar poate fi cauzata si de prezenta unui strabism preexistent. In cazul injectarii anestezicului in muschi sau in apropierea lui, initial se poate produce o pareza temporara a acelui muschi urmata de obicei de contractura si actiunea exagerata a acestuia. Cel mai frecvent, pacientii prezinta deviatii verticale, hipo sau hipertropia ochiului operat si descriu prezenta a doua imagini "una mai sus decat cealalta". Acest fapt genereaza confuzie si este deosebit de deranjant pentru pacient, de aceea trebuie incercata restabilirea statusului fuzional cat mai curand. Tratamentul optic foloseste prisme Fresnel cand deviatia este mare sau instabila sau prisme incorporate in ochelari si poate reprezenta singura masura terapeutica la multi pacienti. Cand este ineficace, se recurge la interventia chirurgicala pentru a corecta strabismul, imediat ce deviatia este stabila. In aceasta situatie se practica recesii ale muschilor contractati, cu rezultate postoperatorii de obicei favorabile.

Desi utilizarea tot mai frecventa a anesteziei topice a redus semnificativ aparitia diplopiei se raporteaza in continuare cazuri, ceea ce conduce spre concluzia ca o investigare a statusului vederii binoculare desi dificila, este utila inainte de operatia de cataracta. Atunci cand strabismul a fost prezent inaintea operatiei de cataracta si s-a decompensat ca urmare a acesteia, se incearca corectia acestuia cu mijloace conservatoare (exercitii, prisme, corectarea defectelor de refractie) sau chirurgical. Uneori este dificil de diferentiat cauza unei hipotropii ce apare postoperator la un pacient cu boala Graves, mai ales daca semnele de oftalmopatie tiroidiana sunt discrete. Investigarea statusului tiroidian si RMN orbita ne pot ajuta in stabilirea diagnosticului. Pe de alta parte, este mai frecventa injectarea accidentala a anestezicului in muschiul drept inferior la pacientii cu boala Graves datorita volumului crescut a muschilor oculari, in special a acestui muschi.

In anumite situatii, este imposibila restabilirea fuziunii, in ciuda masurilor de corectie a strabismului si, in acest caz se prefera purtarea unei lentile de contact opace sau a ocluzorului monocular. Pacientii cu cataracta monoculara sau afakie monoculara mai veche de 2 ani trebuie avertizati preoperator de posibilitatea instalarii unei diplopii netratabile, datorita unei disfunctii centrale a fuziunii instalata ca urmare a intreruperii fuziunii pe perioade mari de timp.

Schimbarea dominantei oculare post operatia de cataracta a fost incriminata de asemenea in aparitia diplopiei. Pacientii cu acuitate vizuala superiora la ochiul non-dominant prezinta discomfort vizual si uneori fuziune instabila in ciuda imbunatatirii vederii postoperator. Incercarea restabilirii dominantei oculare prin chirurgia cataractei la ochiul dominant sau penalizarea optica a ochiului non-dominant poate ajuta la obtinerea comfortului vizual.

Concomitenta debutului unei afectiuni generale, ca myasthenia gravis, boala Parkinson, boala Graves, paralizia de nerv VI ca urmare a unor evenimente neurovasculare sunt cauze recunoscute ale diplopiei post operatie de cataracta.

Datorita multitudinii factorilor ce pot produce diplopie, investigatiile si atitudinea terapeutica pot varia de la un pacient la altul.

Tratamentul conservator presupune purtarea de prisme Fresnel sau prisme incorporate in lentile. Pacientii care nu raspund la tratamentul conservator sau chirurgical pot purta o lentila de contact opaca sau ocluzor monocular. Tratamentul chirurgical realizeaza corectia strabismului si presupune de cele mai multe ori, recesii ale muschilor afectati. Inainte de chirurgia strabismului, oftalmologul trebuie sa verifice statusul fuzional al pacientului ( cu prisme sau la sinoptofor deoarece chirurgia este contraindicata daca pacientul nu poate obtine fuziune) si stabilitatea deviatiei.

Prevenirea aparitiei diplopiei postoperatorii se poate realiza prin investigarea vederii binoculare preoperator, atunci cand este posibil. Pacientii cu strabism, ambliopie, oftalmopatie tiroidiana, cataracte unilaterale vechi trebuie avertizati asupra posibilitatii aparitiei vederii duble postoperator. Daca modificarile cristaliniene sunt egale, trebuie intervenit chirurgical mai intai asupra ochiului dominant pentru a evita discomfortul produs de schimbarea dominantei oculare. Imbunatatirea tehnicii de injectare retrobulbara a anestezicului sau folosirea anesteziei topice poate elimina aparitia strabismului ca urmare a miotoxicitatii anestezicului sau a lezarii tesuturilor orbitale.