Studiul versiilor, vergenţelor și al acomodației

Studiul versiilor se face mişcând lent şi continuu o lanternă sau un obiect de fixaţie mic (pentru copii mici se poate folosi o jucărie mică) la 50 cm distanţă de pacient, fără corecţie optică, cu capul menţinut drept (nu în poziţie compensatorie dacă aceasta există). Se urmăreşte reflexul luminos care se formează pe cornee în toate direcţiile privirii pentru a putea aprecia paralelismul versiilor.
Se examinează în cele 9 direcţii diagnostice ale privirii: poziţia primară cu privirea drept înainte, elevaţie, depresie, privire la stânga, la dreapta şi cele 4 direcţii oblice: dreapta-sus, stânga-sus, dreapta-jos, stânga-jos şi se notează:
- orice schimbare a mărimii deviaţiei, a poziţiei globului
- dacă versiile sunt paralele sau nu (comitanţă sau incomitanţă)
- hipo- sau hiper-funcţiile, restricţiile musculare

În poziţie primară şi ortoforie reflexul cornean este simetric, central sau ușor descentrat nazal (la 0,5 mm nazal de centrul pupilei). Dacă reflexul rămâne central şi în versie maximă, într-una din direcţiile privirii, indică hipofuncţie musculară. Dacă ducţia este exagerată, mai pronunţată decât la ochiul congener, există hiperfuncţie.
Dacă ochiul face doar o parte din mişcare şi apoi se opreşte indică o restricţie sau paralizie musculară.
După direcţia privirii în care versia sau ducţia este limitată deducem care muşchi sunt afectaţi (vezi Fig. 3: Câmpul de acţiune a muşchilor oculomotori). Ex: dacă OD deviaţia creşte în privirea în sus şi în adducţie, MOInf drept este hiper-funcţional.
- deviaţiile în V: deviaţia la privirea în sus ≥ 10 DP faţă de mărimea deviaţiei la privirea în jos.
- deviaţiile în A: deviaţia la jos ≥ 15 DP faţă de mărimea deviaţiei la privirea în sus.
- schimbarea mărimii fantei palpebrale (se lărgeşte în paralizii şi se îngustează în restricţii musculare când pacientul priveşte în direcţia limitării de mişcare)
- schimbarea mărimii pupilei
- dacă pacientul relatează disconfort sau diplopie în anumite direcţii
- apariţia nistagmusului pe o anumită direcţie a privirii

Dacă se constată o limitare de mişcare se face testarea şi monocular: se acoperă un ochi şi se urmăresc mişcările ochiului congener (testarea ducţiilor).
Cuantificarea versiilor şi ducţiilor a fost standardizata astfel:
- Hipofuncţia: între (-1 şi – 4), adică - 1= 75 % din ducţia normală, - 2= 50% din ducţie, - 3= 25 % din ducţie ; între - 4= nici o mişcare dincolo de linia mediană.
- Hiperfuncţia între (+1 şi +4)

Peste testarea suplimentară a hipo- sau hiperfuncţiei musculare se mai utilizează:
- Testul ducţiilor forţate
- Testul forţei generate activ
- Testul velocităţii sacadice
- Testul în trei trepte Parks-Helveston
(Vezi EXAMENUL HETEROTROPIILOR PARALITICE)

Vergențele sunt mișcări binoculare în care ochii privesc în direcții diferite. Sunt mișcări lente care se produc pentru o aliniere mai bună, pentru a asigura fuziunea senzorială.
Amplitudinea de fuziune a vergențelor se măsoară cu bara de prisme, așezată în fața unui ochi, cu vârful prismei în direcția deviației, pacientul fixează un reper la aproape. Prin mișcarea barei în fața ochiului se crește treptat valoarea prismei până când pacientul anunță că vede dublu sau se observă că ochiul deviază.
Valoarea prismei care “rupe” vergența măsoară amplitudinea vergenței.
Convergența acomodativă se manifestă pentru a ajuta fuziunea la aproape.

Convergența
Măsurarea punctului proxim de convergenţă
Examinatorul apropie treptat de la distanţa de 40 cm spre pacient un obiect mic, de exemplu cubul de fixație.
Metoda obiectivă de măsurare: pacientul fixează obiectul şi examinatorul notează la ce distantă se observă ruperea fuziunii (un ochi fuge în divergenţă). Valoarea normală este de 8-10 cm.
Metoda subiectivă: pacientul anunţă când imaginea obiectului se dublează, dar acest reper este variabil, uneori apare supresie la un ochi şi nu se percepe diplopia.
În insuficiența de convergență, punctul proxim de convergenţă este mai mare de 9 cm. Pacienţii prezintă diplopie intermitentă la aproape, astenopie, cefalee, uneori apare exoforie la aproape, dar poate co-exista şi cu esoforie.
Amplitudinea de fuziune se poate măsura cu bara de prisme, așezată în fața unuia din ochi, inițial cu vârful în sensul deviației, apoi cu vârful în direcție opusă: nazal în esotropie apoi temporal, temporal în exotropie apoi nazal, în sus în hipetropie și invers, în jos în hipotropie și invers.
Se notează valoarea de prismă la care se reversează deviația și se consideră prisma precedentă pentru fuziunea măsurată, apoi se măsoară cu prisma pusă invers.

Tabel 2: Amplitudinea de fuziune [2].

Acomodaţia

-Punctul proxim şi distal de acomodaţie reprezintă distanţa cea mai mică şi respectiv mai mare la care un obiect poate fi văzut clar.
-Măsurarea acomodaţiei se face în dioptrii. 1 D de acomodaţie corespunde la o distanţă focală de 1 m. Măsurarea ei se face raportat la distanţa de examinare.
-Amplitudinea de acomodaţie. Există 2 metode de măsurare:
1. Pacientul poartă corecţia optică de distanţă, Se plasează o riglă pe nasul pacientului (RAF rule). Pe riglă se găseşte un cursor cu litere, pacientul priveşte spre litera cea mai mică pe care o percepe. Se mişcă încet cursorul de la distanţă spre nas. Pacientul anunţă când cursorul nu mai poate fi văzut clar și rezultatul se citeşte în cm. Este valoarea punctului proxim de acomodaţie. Se mai apropie puţin cursorul şi apoi se îndepărtează de ochii pacientului, se notează când devine iarăşi clar. Amplitudinea de acomodaţie este media între aceste 2 valori.
Se poate utiliza și o rigla obișnuită care se așează la radacina nasului; se deplasează spre nas un reper mic, de exemplu cubulețul de examinare cu litera E .
Testul se mai poate face utilizând figura lui Duane, care se apropie până când linia de mijloc se estompează. Se poate determina binocular şi monocular.
2. Pacientul priveşte la cele mai mici caractere vizibile de pe optotipul de distanţă, se adăugă lentile cu minus, progresiv, până când scade claritatea. Valoarea acestei lentile este echivalentul amplitudinii de acomodaţie. Valoarea normală este funcţie de vârstă. Ex 30 ani este 9.50 D, la 40 ani 6.50, 50 ani 3.50.

Raportul AC/ A
Acomodaţia şi convergenţa sunt în raport constant una cu cealaltă. Acest raport este definit ca fiind raportul:
AC/A= Convergenţa acomodativă /Convergenţă, reprezintă cantitatea de convergentă acomodativă care se prodroduce/ dioptrie de acomodaţie.
Valoarea acestuia este înnăscută. Când valoarea raportului este mare, excesul de convergență produce esotropie la aproape mai mare decât la distanță.
Măsurarea raportului AC/ A este utilă în esotropia cu exces de convergenţă şi în a diferenţia exotropia reală de cea intermitentă simulată. Se folosesc două metode de măsurare:
1. Metoda gradientului, cea mai utilizată în practică. Valoarea normală măsurată prin această metodă este ușor peste 2/1.
- Cu lentile convexe: Se pun lentile de + 3 D sf peste corecția optică, pacientul fixează la aproape, se măsoară deviaţia strabică la aproape.
Raportul AC/ A = deviaţia de bază - deviaţia cu lentile / valoarea lentilei
Ex: deviaţia fără lentile este 40 DP baza temporal, deviaţia cu + 3 D sf este 10 DP baza temporal,AC/A= 40 -10 / 3 = 10, valoare mare.
- Cu lentile concave: Se pun - 3 D sf în rama de probă peste corecţia optică, pacientul fixează la distanţă, se măsoară deviaţia strabică prin cover-test cu prisme
Raportul AC/ A = deviaţia cu lentile – deviaţia de bază/ valoarea lentilei de testare
Ex: deviaţia cu - 3 sf este 25 DP baza temporal, deviaţia fără lentile este 4 DP baza temporal AC/A= 25 – 4 / 3 = 7
Este metoda utilizată în exotropii, dacă dorim să măsurăm cât ar scădea deviația la supracorecția cu lentile concave.
2. Metoda heteroforiei. Valoarea normală măsurată prin această metodă este ușor sub 4/1.
Distanţa interpupilară (în cm) + (deviaţia strabică la aproape - deviaţia strabică la distanţă) / nr de dioptrii de acomodaţie (3,33 D pentru examinarea la aproape la 30 cm). Poate fi utilizată pentru a afla dacă sunt indicate lentile bi-focale.