Program de lucru
  • Luni-Vineri 09:00 - 19:00
    Sambata Inchis
    Duminica Inchis
Date de contact

II.3.Teste de deviatie

Masurarea deviatiei strabice

Testul Brukner

Se face in camera obscura, fara picaturi midriatrice. Se proiecteaza lumina oftalmoscopului, de la o distanta de 1 m, spre ambii ochi. Normal, apare un reflex rosu simetric care indica fixatie binoculara. Daca e reflexul este mai stralucitor la un ochi este probabil sa existe strabism, anizometropie, anizocorie, opacitati ale mediilor transparente.

In hipermetropie apare o semiluna luminoasa in partea superioara a pupilei, in miopie apare in partea inferioara. Testul este util pentru copii foarte mici, ca o prim test sau pentru screening.

Testul Hirschberg

Pacientul fixeaza un reper la aproape. Se proiecteaza lumina unei lanterne, de la o distanta de 30 cm si urmarim reflexul cornean. Examinatorul trebuie sa fie pozitionat chiar pe directia luminii. In pozitie primara si ortoforie reflexul cornean este simetric, la 0,5 mm nazal de centrul pupilei.

  • descentrarea reflexului luminos cu 1 mm masoara o deviatie de 7 grade de sinoptofor sau 14 DP.
  • cand reflexul cade pe marginea pupilei, deviatia este de 15 grade sau 30 DP.
  • la jumatatea distantei intre marginea pupilei si limb, este de 30 grade sau 45 DP.
  • pe limb, este de 45 grade sau 60 DP.

Testul este util in examinarea sugarilor si in aprecierea deviatiei la ochi ambliop.

Cover-test – este cea mai buna metoda de masurare a deviatiei.

Se face cu si fara corectia optica, fixand la aproape si la distanta, in pozitia compensatorie a capului si cu capul drept. Se utilizeaza un ocluzor translucid.

Evalueaza prezenta ortoforiei, face diferenta intre heteroforie si heterotropie, evidentiaza directia deviatiei, daca deviatia este unilaterala sau alternanta, constanta sau intermitenta, influenta corectiei optice asupra deviatiei, a acomodatiei si a pozitiei compensatorii a capului.

1.Cover/Uncover:

Daca suspectam prezenta strabismului se acopera un ochi:

  • Daca ochiul ne-acoperit nu se misca, se indeparteaza ocluzorul pentru a permite vederea binoculara si apoi se aseaza peste ochiul celalalt;
  • Daca nu se obtine nici o miscare, nu exista deviatie, este ortoforie;
  • Daca nu exista deviatie nici inainte nici dupa acoperire dar ochiul acoperit deviaza imediat dupa asezarea ocluzorului este strabism latent (heteroforia);
  • Daca ochiul ne-acoperit se misca ca sa preia fixatia exista strabism manifest (heterotropie).

Esoforie

s3

Ambii ochi fixeaza

  • Ocluzie OS, OD nu se misca, fixeaza, OS se misca spre nazal;
  • Descopar OS, OS se misca spre temporal, OD nu se misca;
  • Ocluzie OD, OS nu se misca, fixeaza, OD se misca spre nazal;
  • Descopar OS, OD se misca spre temporal, OS nu se misca.
s4

Esotropie cu preferinta de fixatie OS

  • OD deviat, OS fixator;
  • Ocluzie OS, urmaresc OD: se misca spre temporal si preia fixatia, OS se misca spre nazal;
  • Descopar OS, OD se misca spre nazal, OS se misca spre temporal;
  • Ocluzie OD, OS nu se misca, pastreaza fixatia, OD nu se misca;
  • Descopar OD, OS nu se misca, OD nu se misca.
s5

Esotropie alternanta cu preferinta de fixatie OS

  • OD deviat, OS fixator;
  • Ocluzie OS, OD se misca spre temporal si preia fixatia, OS se misca spre nazal;
  • Descopar OS, OS nu se misca, OD nu se misca;
  • Ocluzie OD, OS se misca spre temporal si preia fixatia, OS se misca spre nazal;
  • Descopar OD, OS nu se misca, OD nu se misca.

2.Cover-test alternant: se acopera cate un ochi, alternativ, fara a lasa o pauza care sa permite restabilirea fuziunii. Masoara heteroforia si heterotropia impreuna.

Masurarea deviatiei prin metoda prismelor:

  • Cover-test cu prisme

Daca concomitent se aseaza o prisma in fata ochiului, cu varful in sensul deviatiei (cu varful spre nazal si baza spre temporal in esodeviatii; cu varful spre temporal si baza spre nazal in exodeviatii) si un ocluzor in fata celuilalt ochi. Prisma va reduce deviatia. Se mareste valoarea prismei pana cand se neutralizeaza deviatia si obtinem valoarea deviatiei in DP.

s6

Esotropie subcorectata cu prisma de 20 DP

Nu mai are miscare de redresare

Prisma de 40 DP masoara deviatia

  • Test cu prisme sub cover-test: folosit pentru masurarea deviatiei verticale disociate.

Se aseaza prisma cu baza inferior in fata ochiului ne-fixator, in fata prismei ocluzorul, pacientul priveste la distanta. Se muta ocluzorul pe ochiul fixator. Neutralizarea se produce cand nu mai exista miscarile de re-fixare verticale. Se repeta testul fortand ochiul ne-fixator sa preia fixatia.

  • Testul Krimsky (cu prisme)

Se face la fel ca testul Hirschberg, dar se aseaza o prisma in fata ochiului deviat, cu varful in sensul deviatiei. Valoarea prismei se creste progresiv pana cand reflexul cornean devine central si pe ochiul deviat. Testul se aplica doar pentru fixatia la aproape. Daca un ochi are ambliopie mare, se plaseaza prisme succesive in fata ochiului fixator pana cand reflexul luminos devine central pe ochiul ambliop.

Factori de eroare in aprecierea deviatiei:

  • Pseudo-strabism - cea mai frecventa este pseudo-esotropia cauzata de o baza nasului mai lata( epicantus). Testul Hirschberg si cover-test sunt normale;
  • Unghiul alfa – este format de axul vizual (linia care uneste fovea cu obiectul privit) si axul optic al ochiului (linia care uneste polul posterior geometric cu centrul geometric al corneei);
  • Unghiul gamma – este format de axul vizual si axul de fixatie (linia care uneste obiectul privit si centrul de rotatie al ochiului);
  • Unghiul kappa – este format intre axul vizual si axul pupilar sau anatomic (linia perpendiculara pe centrul pupilei).

In practica este importanta determinarea unghiul kappa.

Masurarea deviatiei unghiului kappa prin metoda Hirschberg:

Pacientul fixeaza un reper la aproape. Se proiecteaza lumina unei lanterne, de la o distanta de 30 cm si urmarim reflexul cornean. Aprecierea unghiului kappa se face monocular.

In pozitie primara si ortoforie reflexul cornean este usor descentrat nazal cu 0,5 mm, pentru ca foveea este situata temporal de axul pupilar (unghiul kappa fiziologic).

Unghiul kappa este pozitiv daca foveea este deplasata temporal; ochiul trebuie sa faca o miscare de abductie pentru a aduce imaginea in fovee, reflexul cornean este descentrat nazal dand aparenta de exotropie . Cauza cea mai frecventa a unghiului kappa pozitiv este retinopatia de prematuritate, cand macula este deplasata temporal, la fel si in caz de cicatrici maculare. Ochiul ramane in abductie daca unghiul Kappa este mare si poate masca sau exagera deviatia strabica.

Unghiul kappa este negativ daca foveea este situata nazal de axul pupilar, reflexul cornean este descentrat temporal dand aparenta de esotropie .

Pentru a verifica daca exista deviatie strabica reala, se face cover-test-ul care este negativ cand nu exista strabism.

s7

Masurarea deviatiei la sinoptofor prin masurarea reflexului luminos pe cornee / fixatie alternanta

Este o metoda de masurare mai putin precisa decat Cover-test-ul cu prisme pentru sinoptoforul stimuleaza convergenta proximala. In esotropii se gasesc valori mai mari, o heteroforie se poate confunda cu o heterotropie.Nu este indicata ca o prima masuratoare deviatiei strabice.

Masurarea unghiului obiectiv

Se pun diapozitive de perceptie simultana la fiecare ochi, bratul sinoptoforului din dreptul ochiului fixator se fixeaza la 0°, ochiul fixator priveste mira centrala. Exista 2 metode de masurare:

  1. Urmarirea pozitiei reflexul luminos pe cornee
  2. Examinatorul muta al doilea brat bratul sinoptoforului pana cand reflexul luminos apare in centrul corneei ochiului deviat si se citeste pe scala valoarea unghiului obiectiv, in grade.

    Pentru a masura deviatia secundara, se trece mira centrala de partea ochiului strabic, acesta fixeaza mira centrala, bratul din dreptul ochiului deviat se fixeaza la 0°, prin miscarea celuilalt brat se masoara deviatia.

  3. Fixatia alternanta prin stingerea luminii
  4. Se aduce bratul al doilea cat mai aproape de unghiul obiectiv, in esotropie in convergenta, in exotropie in divergenta. Se face cover-test prin stingerea luminii la ochiul fixator si se observa miscarea de redresare a ochiului strabic. Se misca bratul in directia opusa redresarii. Se repeta stingerea pana cand nu mai exista miscare de redresare a ochiului strabic si apoi se citeste valoarea unghiului obiectiv.

Daca un ochi este ambliop sau nu poate fixa, deviatia se masoara prin mutarea bratului in fata ochiului deviat pana la simetrizarea reflexelor pe cornee.

  • Masurarea unghiului subiectiv: pacientul muta bratul sinoptoforului pana cand imaginile se suprapun.

Daca unghiul obiectiv este egal cu unghiul subiectiv, exista corespondenta retiniana normala. Daca nu sunt egale, exista corespondenta retiniana anormala, de tip armonioasa (daca unghiul subiectiv este zero si unghiul obiectiv este egal cu unghiul de anomalie) sau nearmonioasa in caz contrar.

  • Deviatiile verticale se masoara prin mutarea unuia din diapozitive vertical pana cand reflexul este in dreptul ochiului deviat.
  • Masurarea torsiunii: mira cu cruce se pune in fata ochiului fixator, mira cu cerc la ochiul opus, Pacientul suprapune crucea peste cerc si o aseaza cu bratele la 90-180°. Torsiunea este ajustata prin rotirea diapozitivului si se citeste valoarea.
  • Masurarea unghiului kappa: dintre axul pupilar si axul vizual.

Diapozitivele au litere la stanga punctului 0 si numere la dreapta, dispuse orizontal, separate de un interval de 1-2°.

Unghiul kappa pozitiv: pacientul priveste punctul 0, central si apoi, spre nazal, pe rand, la fiecare numar, pana cand reflexele apar simetrice.

Unghiul kappa negativ: pacientul priveste spre temporal, pe rand, la fiecare cifra, pana cand reflexele apar simetrice.