FIZIOLOGIA SENZORIALĂ ȘI ADAPTAREA SENZORIALĂ ÎN STRABISM

FIZIOLOGIA SENZORIALĂ ȘI ADAPTAREA SENZORIALĂ ÎN STRABISM

Vederea binoculară (VB) este un proces cortical care constă în integrarea şi perceperea ca o imagine unică, tridimensională, a celor două imagini, uşor diferite, provenite de la cei 2 ochi. VB se dezvoltă în primele luni de viață.

➢ Etapele vederii binoculare sunt (după Worth):
1. Percepţia simultană este abilitatea de a percepe 2 imagini provenite de la fiecare retină în acelaşi timp.
2. Fuziunea are 2 componente, una senzorială şi una motorie.

- Fuziunea senzorială este abilitatea de a percepe și de a suprapune într-o imagine unică, cele 2 imagini, ușor diferite, provenite de la fiecare ochi. Este bazată pe relaţia topografică înnăscută de corespondenţă a unor elemente retiniene corespondente cu anumite zone ale cortexului vizual.
Un element retinian este o arie mică retiniană care are asociată o direcție vizuală. Fovea are asociată direcția vizuală de “drept înainte”. Obiectele localizate în spațiu pe direcție nazală sunt proiectate în zone retiniene temporale, cele localizate pe direcție temporală sunt proiectate în zone retiniene nazale. Stimularea elementelor retiniene corespondente localizează obiectul privit în aceeaşi direcţie în spaţiu.

-Horopterul este aria spațială care cuprinde toate punctele care stimulează arii retiniene corespondente.

-Aria Panum : aria din spațiu care înconjură horopterul în care obiectele percepute pot fi fuzionate, chiar dacă imaginea nu se formează în elemente retiniene corespondente. Obiectele situate în afara ariei Panum stimulează diplopia fiziologică și vergența fuzională.

- Fuziunea centrală se produce când imaginile sunt percepute simultan de cele 2 arii foveolare şi este asociată cu nivele mari de stereoscopie.

- Fuziunea periferică rezultă din unificarea imaginilor proiectate în afara foveei. Este asociată cu nivele scăzute de stereoscopie.

- Fuziunea motorie este abilitatea de a menţine fuziunea senzorială într-o marjă de vergenţă orizontală, verticală sau oblică. Este realizată de suprapunerea axelor vizuale pe obiectul privit, menţinută de tonusul muşchilor extraoculari și de tonusul vergenței. Valorile normale ale amplitudinii de fuziune sunt în convergenţă sunt trecute în Tabelul 2 (Vezi cap 6: Examinarea versiilor, vergențelor și acomodației).

3. Stereoscopia : este capacitatea de a percepe profunzimea, distanţa spaţială relativă a obiectelor, bazată pe fenomenul de disparitate orizontală, care reflectă diferenţa cu care imaginile sunt percepute de cei doi ochi. Valoarea normală este de minim 67 secunde de arc, ideală este de 10 secunde de arc. O valoare de 67 sec sau mai bună, demonstrează fixație bi-foveolară (vezi Cap 10. TESTE DE VEDERE BINOCULARĂ). Deci vederea binoculară normală înseamnă nu numai prezența fuziunii normale ci și o stereoscopie în limite normale.

Tulburările vederii binoculare

Corespondenţa retiniană normală (CRN) se realizează între arii retiniene ale fiecărui ochi care au aceeaşi direcţie vizuală: cele două arii foveolare. Stimularea punctelor corespondente localizează obiectul în aceeaşi direcţie în spaţiu. CRN se realizează în ortoforie sau în strabism, când unghiul obiectiv este egal cu unghiul subiectiv.

- Unghiul subiectiv este format de cele 2 imagini pe retină (măsurat de poziţia braţelor sinoptoforului când pacientul suprapune mirele).

- Unghiul obiectiv este cel format de axele vizuale. Este deviaţia măsurată la cover-test cu ajutorul prismelor. La sinoptofor, lumina se reflectă în mijlocul corneei.

Corespondenţa retiniană anormală (CRA) - foveea ochiului fixator are aceeaşi direcţie vizuală cu o arie extra-foveloră a ochiului deviat. Cele două arii foveolare nu mai sunt puncte retiniene corespondente.

Este un mecanism de adaptare senzorială în care perechile de arii corespondente sunt similar modificate şi permit o fuziune și stereoscopie limitată, chiar dacă există deviaţie.

- Când apare strabismul, imaginile nu se mai formează în arii retiniene corespondente și există riscul de a dezvolta confuzie vizuală sau diplopie.

- Confuzia vizuală este creată de percepția simultanăa 2 imagini diferite are se proiectează în arii retiniene corespondente, de exemplu în cele două arii foveolare.

- Diplopia (vederea dublă) rezultă din perceperea simultană unui obiect în arii retiniene non- corespondente. Poate fi orizontală, verticală sau oblică. Când strabismul apare peste vârsta de 7 ani, pacientul are diplopie. Diplopia poate apare chiar dacă AV a unui ochi este scazută până la 2/200.

• Diplopia heteronimă (a doua imagine este de partea opusă a ochiului deviat) care apare în exotropie, imaginea obiectului este percepută cu aria retiniană temporală a ochiului deviat şi este proiectată nazal.
• Diplopia omonimă (a doua imagine este de aceeasi partea cu ochiului deviat) apare în esotropie, imaginea obiectului este percepută cu aria retiniană nazală a ochiului deviat şi este proiectată temporal.

Supresia (neutralizarea): implică inhibiţia activă corticală a uneia dintre imagini ca un mecanism de evitare a confuziei vizuale sau a diplopiei. Supresia poate fi centrală sau periferică, unioculară sau alternantă dacă deviaţia este alternantă. Supresia monoculară constantă este un risc pentru dezvoltarea ambliopiei.

Confuzia vizuală este rapid neutralizată prin crearea unui scotom central de 2.5- 3° la ochiul deviat.

Diplopia poate fi controlată prin vergența fuzională, (dacă deviația este mică) sau prin adaptare senzorială: supresie, corespondenţa retiniană anormală sau, din exterior, prin prescrierea prismelor, ocluzia unui ochi, injectarea de toxină botulinică sau tratamentul chirurgical al strabismului.

- Sindromul de monofixație (strabismul cu unghi mic): în deviații până la 8 DP pentru eso- sau exo-deviații și până la 2 DP în deviații verticale. Există fuziunea periferică dar nu există fuziune centrală, deci doar una din fovei fixează. Stereoacuitatea este peste 67’’, amplitudinea vergențelor este normală. Poate fi cauzat de anizometropie, afecțiuni maculare dobândite, ca rezultat post-operator, considerat bun, în esotropia infantilă esențială. Ochiul ne-fixator are șanse mari să dezvolte ambliopie.