EXAMENUL HETEROTROPIILOR

Este recomandat ca aceste teste să fie efectuate în toate tipurile de strabisme, pentru a evalua deviaţia, motilitatea oculară, care sunt muşchii hiper- sau hipo-funcţionali.

Examenul heterotropiilor cuprinde:

  1. Examenul acuităţii vizuale
  2. Examenul refracţiei
  3. Stabilirea corecţiei optice
  4. Măsurarea deviaţiei strabice
  5. Examenul versiilor, ducţiilor şi vergenţelor
  6. Teste de fuziune, de stereoscopie, amplitudine de fuziune (vezi TESTAREA VEDERII BINOCULARE)
  7. Teste de apreciere a motilității oculare.

TESTE SUBIECTIVE DE DIPLOPIE

Testul cu sticla roşie
Se realizează în camera obscură, pacientul stă pe scaunul de examinare şi menţine capul drept. În rama de probă, peste corecția de distanță se aşează o lentilă roşie în faţa unuia din ochi. Se proiectează lumina unei lanterne de la distanţa de 4-5 m.
-dacă există fixaţie bi-foveolară, pacientul vede doar o lumină roşie.
-dacă există diplopie, o imagine se formează în foveea ochiului fixator, cealaltă imagine cade într-o zonă extra-foveolară a ochiul strabic şi pacientul vede 2 lumini, una albă şi una roşie.
Dacă lumina roşie este de aceeaşi parte cu ochiul care are lentila roşie, diplopia este omonimă, dacă este la ochiul opus, diplopia este heteronimă.
Diplopia omonimă este cauzată de paralizia muşchilor abductori (MDE, MOS, MOI) iar diplopia heteronimă de paralizia muşchilor adductori (MDI, MDSup, MDIinf).
Se deplasează apoi lanterna în cele 9 poziţii diagnostice ale privirii, pacientul spune în care direcţie a privirii se măreşte distanţa dintre cele 2 lumini. Acesta este direcţia de acţiune a muşchiului paralizat sau hipo-funcţional.
Din schema câmpului de acţiune a muşchilor oculomotori se selecţionează cei 2 muşchi, unul de la fiecare ochi, cu câmpul de acţiune comun.
Dacă se acoperă alternativ cei doi ochi se poate stabili care din cei 2 muşchi este afectat. Ochiul care vede imaginea cea mai distală este ochiul afectat.
Ex: - Lentila roşie este în faţa ochiului stâng, pacientul percepe lumina roşie în stânga, diplopia este omonimă. Dacă diplopia se accentuează în privirea la stânga, muşchii implicaţi pot fi MDE stâng şi MDI drept. Dacă ochiul stâng vede imaginea cea mai distală este paralizie a MDE la ochiul stâng.
-Dacă diplopia se accentuează la privirea în sus, pot fi afectaţi muşchii ridicători: MDSUP drept şi stâng, MOI drept şi stâng. Dacă se măreşte distanţa dintre cele 2 lumini în direcţia sus-drepta pot fi afectaţi MDSUP drept sau MOI stâng. Dacă OS este hipertropic, el percepe imaginea cea mai distală, este afectat MOI stâng. Daca OD este hipertropic este afectat MDSUP drept.
-Se poate utiliza ca sursă de lumină o fantă verticală pentru deviaţiile orizontale sau o fantă orizontală pentru deviaţiile verticale sau oblice.
Dacă una din imagini este înclinată, este afectat un muşchi cu acţiune rotatorie. Imaginea este înclinată în direcţia de acţiune rotatorie a muşchiului respectiv. Dacă falsa imagine verticală este înclinată înăuntru există excicloforie (pot fi afectaţi muşchii MDSUP şi MOS); la înclinarea în afară există incicloforie (muşchii MDINF şi MOI).
Rezultatul testului cu sticla roşie este elocvent în paraliziile recente; în paraliziile vechi apar mecanisme de compensare, contracturi, hiper- şi hipo-funcţii ale muşchilor sinergici sau antagonişti şi rezultatul este greu de interpretat.
Testul cu sticla roșie utilizat împreună cu crucea Maddox poate stabili tipul de corespondență retiniană:
-dacă distanţa dintre cele 2 lumini, măsurată pe crucea Maddox este egală cu deviaţia măsurată cu prisme, există corespondenţă retiniană normală (CRN).
-dacă există deviaţie strabică şi pacientul percepe doar o lumină roz, există corespondenţă retiniană anormală (CRA) armonioasă. Dacă se percepe doar o lumină albă sau roşie este posibil ca ochiul deviat să prezinte scotom de neutralizare. Se aşează în faţa ochiul deviat o prismă verticală pentru a deplasa imaginea perceputa de acest ochi în afara scotomului.
-dacă pacientul percepe 2 lumini şi distanţa dintre ele, măsurată pe crucea Maddox este mai mică decât deviaţia măsurată cu prisme, există corespondenţa retiniană anormală (CRA) disarmonioasă.

TESTE DE DISOCIERE

Se utilizează ochelari cu o lentilă roşie şi una verde, un ochi percepe o imagine diferită faţă de celălalt ochi. Se testează iniţial cu un ochi fixator, apoi se inversează lentilele colorate şi se testează cu celălalt ochi fixator.
Aceste teste se pot utiliza la pacienţi cu corespondenţa retiniană normală (CRN), fără supresie.

Testul Hess
Se folosesc ochelari cu o lentilă roşie la OD şi una verde la OS pentru disociere, o lanternă cu spot sau fantă verde. Pacientul stă la 50 cm fată de ecran. Ecranul este haşurat în pătrate şi are 8 cerculeţe roşii în partea interioară şi 16 exterioare. Uzual, se testează punctul central şi cele 8 interne.
Pacientul este rugat să proiecteze fanta verde peste cerculeţele roşii, succesiv.
Se notează punctele în care pacientul a proiectat lumina, se unesc şi se obţine un grafic care este raportat la un grafic de referinţă. La doua testare se inversează lentilele, lentilă roşie la OS, verde la OS.
-În heteroforii, suprafaţa graficelor este egală, dar sunt deplasate faţă de graficul de referinţă- - - În strabismele concomitente graficele sunt egale, simetrice, dar suprafaţa lor nu este egală cu a graficului etalon
-Orice diferenţă de mărime a graficelor între cei doi ochi indică incomitenţă. Ochiul afectat are un graficul mai mic, pătratul este retractat în dreptul muşchiului paralizat sau cu restricţii, deplasarea spre interior arată hipo-funcţie, deplasarea spre exterior, hiper- funcţie.
- În paralizii, graficul ochiului fixator este mai mare (similar cu deviaţia secundară mai mare decât deviatia primară).

Testul Lancaster
Se realizează similar cu testul Hess, doar că se folosesc 2 lanterne care produc o cu fantă de lumină în loc de spot, una roşie şi alta verde. Pacientul stă la de 2 m față de ecran, reperele sunt la interval de 2°.
Se folosesc iniţial ochelari cu o lentilă roşie la OD şi una verde la OS. Foveea OD percepe fanta roşie, foveea OS percepe fanta verde. Ecranul prezintă o reţea de puncte negre. Examinatorul proiectează fanta roşie spre punctul central într-o poziţie oblică şi apoi, la indicaţiile pacientului, o roteşte până devine verticală. Pacientul este rugat să suprapună fanta verde peste fanta roşie. Se repetă procedura în cele 9 poziţii diagnostice ale privirii, verificând de fiecare dată dacă fanta roşie este percepută vertical. La a doua testare se inversează lanternele, pacientul foloseşte fanta verde. Se măsoară mărimea deviaţiei primare şi secundare, mărimea torsiunii. Înclinarea spre nazal a marginii superioare a fantei indică inciclotorsie, spre temporal, exciclotorsie. Rezultatele se notează pe un grafic hașurat.

Câmpul de vedere binoculară fără diplopie.
Este util la pacienţii care au diplopie, dar au o arie de vedere binoculară. Măsoară mişcările conjugate în care se menţine vederea binoculară ambele utile în aprecierea deficitelor, progresiei sau recuperării. Ex: paralizii, restricţii, oftalmopatie tiroidiană.
Se foloseşte perimetrul Goldman sau perimetrul computerizat cu perimetrie dinamică.
Cu ambii ochi deschişi pacientul urmăreşte o ţintă care este mişcată din poziţia primară spre periferie. Pacientul anunţă când apare diplopia şi se notează pe grafic. Se roteşte arcul perimetrului cu 30° şi se repetă testul pe 360°. Dacă există diplopie în poziţie primară, ţinta se mută în aria de vedere fără diplopie şi se parcurg aceleaşi etape. Valorile normale sunt de 45-50° în jurul punctului de fixaţie, mai redus nazal.

TESTE DE IDENTIFICARE A RESTRICŢIEI SAU PAREZEI MUSCULARE
Se efectuează bilateral, pentru a aprecierea comparativă.

Testul ducţiilor forţate (pasive) în anestezie locală sau generală (pre- sau intra-operator) pentru determinarea rezistenţei la mişcarea pasivă.
-Se prinde globul cu 2 pense lângă limb, având grijă să nu împingem globul spre posterior şi se roteşte globul în direcţia ducţiei limitate.
-Dacă testul se face în anestezie locală, pacientul trebuie să privească în direcţia ducţiei forţate pentru a relaxa muşchiul
-Pentru testarea muşchilor oblici testul se face împingând globul spre posterior. Dacă globul nu poate fi mobilizat cu uşurinţă există restricţie musculară; dacă poate fi mobilizat este paralizie.

Testul ducţiilor active (forţa activă generată) -util în aprecierea forţei restante în pareze. În anestezie locală, se prinde globul cu 2 pense lângă limb şi este ţinut în poziţie primară. Rugăm pacientul să privească în direcţia limitării de mişcare. Examinatorul simte dacă există o forţă restantă musculară sau nu, mai ales dacă se face comparaţia cu ochiul opus.

Testul velocităţii sacadelor (test clinic)
Pacientul este rugat sa privească rapid de la o extremă la alta a versiei, pe direcţia limitării de mişcare, de la un reper la altul. Într-o paralizie, muşchiul generează sacade reduse sau absente pe direcţia de acţiune a muşchiului. În restricţii musculare muşchiul poate genera la începutul mișcării o velocitate normală a mişcarii sacadice care apoi scade brusc când se restricţia începe să se manifeste.
Electro-oculografia este o alt test care poate cuantifica velocitatea mişcărilor oculare. Valorile normale sunt între 200 şi 700 °/s.

Testul în trei trepte Parks-Helveston (descris la pareza de N IV)