STRABISMUL PENTRU MEDICI – VI. Deviaţiile verticale

Deviaţiile verticale

(DR. Luminiţa Teodorescu)

Deviatiile verticale pot fi comitente sau incomitente, majoritatea fiind incomitente. Sunt cauzate de hiper- sau hipo-functii ale mm. oblici inferior si/superiori (pareze sau paralizii), contracturi sau restrictii ale mm. cu actiune verticala.

HIPERFUNCTIA PRIMARA A M. OBLIC INFERIOR Hiperfunctia m. oblic inferior se considera primara atunci când nu exista semne de hipofunctie a antagonistului omolateral ( m. oblic superior) sau a sinergicului contralateral (m. drept superior).

Aspecte clinice:

  • Hiper-elevatia ochiului în adductie; elevatia este mare în adductie decât în abductie. Aprecierea se face corect în privire laterala cu ochiul în abductie fixator. La cover-test alternant, când ochiul hipertropic este descoperit, miscarea de redresare se face de sus în jos, iar ochiul congener face o miscare de redresare de jos în sus.Poate fi cuantificata pe mai multe grade:
    + ridicare minima în adductie, este mai observabila în adductie si elevatie
    ++ devine observabila în adductia simpla
    +++ ridicare marcata
    ++++ ridicare foarte marcata
  • Sindrom V
  • Frecvent bilateral, asimetric
  • Testul Bielchowsky este negativ bilateral
  • Frecvent asociat cu esotropia infantia congenitala (2/3 din cazuri) dar si în esotropia dobândita sau exotropie.

Diagnostic diferential:

  • Pareza de N IV
  • DVD
  • Pareza m. drept superior contralateral

Tratament ne-chirurgical: nu se opereaza hiperfunctiile mici, care nu deranjeaza estetic.
Tratament chirurgical: daca se asociaza sd V, interfera cu dezvolarea B sau deranjeaza estetic.

  • Tehnici de slabire a mm OI: recesie, miectomie, dezinsertie, transpozitia anterioara a mm OI. Aceste tehnici nu afecteaza pozitia primara.
  • Transpozitia anterioara a mm OI corecteaza hiperfunctii marcate ale mm OI si concomitent si DVD daca acesta co-exista cu hiperfunctia m. oblic inferior.
  • Se recomanda slabirea bilaterala a mm OI, chiar daca exista asimetrie în hiperfunctia mm OI.
  • Se poate asocia cu chirurgia pentru deviatiile orizontale

HIPERFUNCTIA PRIMARA A M. OBLIC SUPERIOR
Este cauzata de o anomalie de insertie sagitala a tendonului m oblic superior
– Hiper-depresia ochiului în adductie
– Fara semne de hipofunctie a m oblic inferior omolateral sau a m. drept inferior contralateral.
– Sd A cu pozitie compensatorie cu barbia în sus
– De obicei bilaterala
– Poate coexista cu deviatii orizontale
– Frecventa în disostoze cranio-faciale cu exciclorotatie a orbitelor.

Tratament chirurgical: se adreseaza doar cazurilor simptomatice cu sd A marcat si pozitie compensatorie marcata sau cu afectarea VB.

  • Tehnici de slabire a a tedoanelor m. oblic superior bilateral: recesie, tenotomie posterioara, tenectomie
  • Corectia chirurgicala a deviatiei orizontale.

DEVIATIA VERTICALA DISOCIATA (DVD)
Este frecvent asociata cu esotropia infantila congenitala (50-90%). Cauza nu se cunoste exact. Se presupune existenta unei tulburari precoce în dezvolarea VB sau existenta unui mecanism de supresie al nistagmusului latent.
– Consta în elevatia, abductia si extorsia ochiului nefixator, atunci când celalalt ochi fixeaza.
– Când ochiul cu DVD preia fixatia, ochiului congener fie sta pe loc, fie prezinta DVD, dar nu deviaza în jos (spre deosebire de hipertropia reala, în care, atunci când ochiul cu hipertropie fixeaza, ochiul congener devine hipotropic). Astfel în DVD nu se aplica legea lui Hering de inervatie egala.
– Revenirea la pozitia primara se face lent.
– Apare spontan, la oboseala sau ne-atentie (DVD manifest) sau sub ocluzor (DVD latent).
– De obicei bilateral, frecvent asimetric
– Poate fi însotit de esotropie sau exotropie
– Poate fi însotit de hiperfunctia mm OI
– Pozitia compensatorie cu capul înclinat poate compensa partial deviatia.
– Se poate asocia cu deviatia orizontala si/sau cu deviatia torsionala disociata, nistagmus latent (toate fac parte din complexul strabic de disociere) dar în DVD predomina componenta verticala.

Masurarea este imprecisa, valorea deviatiei variaza în functie de atentie si starea de oboseala, de aceea sunt recomandate mai multe masuratori.
Se plaseaza în fata ochiului cu DVD si prisma cu baza inferior si ocluzorul, iar ochiul congener fixeaza. Se creste progresiv prisma pâna la neutralizarea deviatiei.

Diagnostic diferential

  • Pareza de oblic superior, în care exista hipertropie reala si testul Bielchowsky este pozitiv.
  • Hiperfunctia primara a m. oblic inferior, în care elevatia este mare în adductie decât în abductie si exista sd. V, iar în DVD elevatia nu se modifica cu add-sau abductia, sd A e mai frecvent, exista exciclotropie si nistagmus.

Tratamentul chirurgical în DVD se adreseaza cazurilor cu deviatii medii si mari, care devin suparatoare estetic sau daca apare diplopie. Des, DVD-ul revine si dupa corectia chirurgicala, dar cu deviatie mai mica.

1. În DVD fara hiperfunctia mmOI:
– Recesia de muschi drept superior (MDSup) este cea mai des utilizata, de obiceibilaterala simetrica, chiar daca DVD este asimetric. Se recomanda recesii mari, între 8-10 mm, în functie de marimea deviatiei si distanta fata de insertia m. oblic superior. Trebuie evitata amplasare suturii pe tendonul acestuia.
Recesia unilaterala se aplica doar când ochiul cu DVD are ambliopie mare. În aceste cazuri, recesia este moderata, de 5-7 mm. Frecvent poate sa apara DVD la ochiul initial asimptomatic si, din acest motiv, se prefera recesia bilaterala.
– Pentru DVD rezidual, daca recesia de MDSup nu a fost suficienta, se practica rezectia MDInf. Este eficace la o valoare de 4-6 mm bilateral.

2. În DVD cu hiperfunctia mmOI:
– Transpozitia anterioara a mmOI, re-inserati paralel cu axul MD Inf este o tehnica eficace în corectia si a DVD (pâna în 15 DP) si a hiperfunctiei OI în acelasi timp.
Cu cât OI se muta mai anterior, cu atât efectul de slabire a OI este mai puternic.
La pacienti cu asimetrie marcata, anteriorizarea asimetrica permite normalizarea versiilor si reducerea proportionala a DVD, în functie de marimea deviatiei verticale.
Se poate opera concomitent si deviatia orizontala.

PARALIZIA DE NERV IV (vezi Strabismele paralitice)
PARALIZIA M. OBLIC INFERIOR (vezi Strabismele paralitice)
SINDROMUL BROWN (vezi Strabismele restrictive)