UTILIZAREA TOXINEI BOTULINICE ÎN TRATAMENTUL STRABISMULUI (CHEMODENERVAREA CU TOXINĂ BOTULINICĂ)

Toxina botulinică este o neurotoxină de natură proteică, produsă de Clostridium botulinum. Această bacterie produce 7 sero- tipuri diferite de neurotoxine, denumite de la A la G.

Doar tipul A şi B sunt disponibile pe piaţă. Toxina botulinică tip A (botulinum neurotoxin A, BTXA) este utilizată în scop terapeutic în afecţiuni oftalmologice şi generale: strabism, nistagmus, entropion, retracţia pleoapei, blefarospasm, hipersecreţie lacrimară, logoftalmie cu expunere corneană, tratamente estetice pentru reducerea ridurilor, a transpiraţiei, a salivaţiei excesive, în migrenă, distonie cervicală, spasticitate.

Primul studiu experimental a fost făcut de către Alen B. Scott, Rosenbaum şi Collins în 1973. Ei au testat efectul de inducere a strabismului la maimuţa rhesus, a mai multor substanţe (printre care BTXA), injectate în muşchii extraoculari, în anestezie generală, sub control electromiografic (EMG).

BTXA a produs modificări ale poziţiei şi motilităţii oculare cu durată între 2 săptămâni şi 8 luni, fără efecte sistemice. BTXA se fixeză rapid de terminaţiile nervoase la locul injectării.  Nu ajunge în circulaţia generală, nu s-au detectat anticorpi anti-toxină în circulaţie.

Toate tipurile de toxine botulinice inhibă eliberarea de acetilcolină din veziculele presinaptice a nervilor motori, la nivelul plăcii neuromusculare, a fibrelor parasimpatice colinergice şi a fibrelor simpatice post-ganglionare. Injectată în doze terapeutice, intra-muscular, produce paralizia locală a muşchiului. Recuperarea funcţiei musculare se face prin regenerea axonilor şi formarea de noi joncţiuni neuromusculare.

In 1979, Alan B. Scott utilizează pentru prima dată BTXA la pacienţi cu strabism, în anestezie locală, sub control elctromografic (EMG) şi stabileşte dozele terapeutice.

In 1982, John Lee începe utilizarea BTXA în Europa, la Moorfields Eye Hospital.

În prezența unei deviații strabice, dacă se injectează BTXA în muşchiul contractat, hiperfuncţional, în 2-3 zile se instalează paralizia, cu un maxim la 2-4 săptămâni de la injectare (ca o consecinţă a eliberării progresive a toxinei în fibrele nervoase terminale), se menţine în platou până la 6 săptămâni iar rezoluţia completă este la aproximativ 3 luni sau mai mult de la injectare, cu revenirea totală a funcţiei musculare.

Acest mecanism, de paralizie cu durată suficient de lungă pentru a permite ca tonusul muşchiului antagonist să modifice poziţia globului ocular spre ortoforie sau chiar spre reversarea deviaţiei şi apoi cu revenire treptată spre ortorforie stă la baza utilizării BTXA în tratamentul strabismului.

Supracorecţia durează câteva săptămâni, apoi regresează treptat spre ortoforie pentru o perioadă de câteva luni (variabilă de la un pacient la altul). La pacienţii care au potenţial de vedere binoculară, corecţia rămâne definitivă.  În cele mai multe cazuri, însă, deviaţia revine în câteva luni şi pacientul va alege dacă continuă tratamentul cu BTXA sau se decide spre alte metode de tratament. Reducerea deviaţiei este proporţională cu mărimea deviaţiei strabice înainte de injectare (de aproximativ 60%).

Intervalul între injectări diferă; pacienţii revin când efectul scade şi nu mai sunt mulţumiţi de poziţia globului. După multiple injectări, se produce atrofia progresivă a fibrei musculare injectate, iar muşchiul antagonist devine în timp hiperfuncţional şi menţine stabilă poziţia globului. Astfel, perioada dintre injectări se prelungeşte şi alinierea globilor oculari rămâne stabilă.

Teoretic, orice muşchi extraocular poate fi injectat, dar în ordinea frecvenţei utilizării sunt: muşchiul drept extern, drept intern şi drept inferior.

Principalele indicaţii:

Strabismul concomitent: pentru eliminarea deviaţiei în strabismul consecutiv (esotropia consecutivă şi,  mai frecvent, în exotropia consecutivă), strabismul secundar, strabisme deviaţii mici, sau în scop diagnostic .

Majoritatea adulţilor cu strabism au avut deviaţia din copilărie. Dacă nu s-a intervenit în timp util, nu s-a dezvoltat fuziunea şi nici mecanismele reflexe de menţinere a alinierii oculare, motiv pentru care pacienţii dezvoltă  strabisme consecutive. Terapia de întreţinere cu BTXA oferă posibiltatea reducerii sau eliminării deviaţiei cu evitarea re-intervenţiilor chirurgicale multiple.

Strabismul secundar apare ca urmare a scăderii acuităţii vizuale de scurtă sau de lungă durată. În copilărie, ochiul cu vedere slabă deviază în convergenţă, la vârstă adultă în divergenţă. De multe ori necesită multiple intevenţii chirurgicale, dar fără rezultat stabil. Tratat cu BTXA, se poate reduce deviaţia prin injectări repetate cu rezulte stabile în timp.

– Utilizarea în scop diagnostic, se face pentru aprecierea riscului de diplopie post-operatorie (cu rezultat mai sigur decât testul cu prisme), pentru apecierea potențialului de vedere binoculară. La pacienţii cu operaţii de strabism în antecedente se poate determina dacă limitarea versiei este cauzată de hipofuncţia muşchiului operat sau de contractura antagonistului omolateral.  Dacă după injectarea muşchiului contractat scade deviaţia, acest muşchi este cauza deviaţiei.

– În strabismele cu deviaţii mici  riscul tratamentului chirurgical este de supra-corecţie. Deviaţia se poate corecta cu 1-5 injecţii/pacient, în unele cazuri cu restabilirea fuziunii.

Strabismul paralitic, în paralizii uni sau bilaterale de nerv cranian VI și III, oftalmoplegie internucleară, miastenie formă cronică. BTXA este tratamentul de primă elecţie în paralizii parţial recuperate.

În paralizia de nerv VI, BTXA este folosită ca o cură funcţională, profilactică, de întreţinere, sau ca adjuvant la chirurgie. Deşi nu influenţează rata de recuperare, injectarea imediată, aproape de debutul paraliziei previne contractura muşchiul drept intern şi apariţia esotropiei. După recuperarea totală a funcţiei nervului VI este posibil să se restabilească ortoforia, eventual menţinută cu câteva reinjectări.

Injectarea muşchiul drept intern urmată de paralizia lui temporară permite aprecierea recuperării funcţiei muşchiului drept extern şi astfel stabilirea planului terapeutic.

– În paralizia completă şi de durată se injectează muşchiul drept intern pre- sau intra-operator cu BTXA şi se efectuează transpoziţie full-tendon a muşchiul drept superior şi inferior la inserţia muşchiul drept extern. Lăsând muşchiul drept intern ne-operat, scade riscul de ischemie de pol anterior la 4%; eventual, muşchiul drept intern poate fi recesat ulterior. În paralizia completă este strict contraindicată rezecţia muşchiul drept extern, pentru că nu îmbunătăţeşte abducţia şi creşte riscul de de ischemie de pol anterior.

În paralizia de nerv III: este utilă doar în pareze, cu exotropie mare, dar cu motilitatea relativ păstrată.

  • Strabisme restrictive

BTXA este utilă în faza acută a oftalmopatiei tiroidine, când inflamaţia provoacă spasm muscular (contracţie); în sub-sau supra-corecţii chirurgicale ale acestei afecţiuni. Injectarea se face în muşchiul drept inferior, pentru corecţia hipotropiei şi/sau drept intern, pentru corecţia esotropiei. În faza cronică, după ce se instalează fibroza acestor muşchi, folosirea BTXA nu mai este indicată.

În strabismul după chirurgia dezlipirii de retină, mai ales când macula a fost detaşată, cu acuitatea vizuală slabă  şi fără şanse de binoculariltate, nu se recomandă tratament chirurgical; BTXA este soluţia de elecţie.

Hipotropia după injectarea para-bulbară de anestezic (după operaţia de cataractă), este dată de contracţia și ulterior fibroza muşchiului drept inferior ca urmare a  toxicităţii anestezicului. Injectarea acestuia cu BTXA în faza inițială de contracție corectează deviaţia şi diplopia.

– Utilizarea BTXA la copiii cu strabism se face în anestezie generală (Ketamină, Propofol). Este indicată în strabisme dobândite la copii care au avut vedere binoculară: esotropia consecutivă (după operaţia pentru exotropie), esotropie cu deviaţie mică, în paralizia de nerv VI, esotropia cu debut acut, strabismul care apare după o perioadă de deprivare vizuală sau pentru a aprecia potenţialul de fuziune în cazuri complexe.

Avantajele folosirii BTXA versus dezavantajele chirurgiei

Avantajele folosirii BTXA: este mai puțin invazivă, nu provoacă cicatrici pe suprafaţa oculară, se face în anestezie topică, uneori este singura soluţie de tratament, de mlute ori are rezultate comparabile cu chirurgia.

Dezavantajele chirurgiei: disconfort local post-operator, după operații multiple rezultă cicatrici cu hiperemie cronică sau care limitează motilitatea oculară. La pacienții fără potențial de restabilire a vederii binoculare, ortoforia obținută prin operație nu este menținută mult timp și apare necesitatea unor alte intervenții.

Dr. Luminița TEODORESCU

Medic primar oftalmolog

Clinica oftalmologică OFTALMIX SOP

www.oftalmix.ro

Leave a Reply

Your email address will not be published.