PARALIZIA DE NERV VI

 Dr Irina Velcea

Medic primar oftalmolog

                                                                                          Clinica Oftalmix, Bucuresti

 

Este cea mai frecventă paralizie dobândită de nerv oculomotor. Datorită traseului lung, sinuos al nervului oculomotor extern creşterea presiunii intracraniene de orice cauză poate determina afectarea lui.

În funcţie de vârstă, afecţiunile implicate cel mai frecvent în producerea acestei paralizii pot varia. De exemplu, la adulţi cauzele cel mai des întâlnite sunt reprezentate de hipertensiune, diabet, ateroscleroză şi mai rar traumatisme în timp ce la copil pe primul loc se situeaza traumatismele urmate de neoplazii şi hidrocefalie.

Clinic se prezintă ca o paralizie a muşchiului drept extern, cu esotropie, deficit de abducţie şi diplopie orizontală. Ocazional, poate fi prezentă o deviaţie verticală de cel mult 5 DP. Existenţa unei deviaţii verticale mai mari este un indicator al asocierii unei paralizii de nerv IV. Simptomul care determină prezentarea de urgenţă la consult oftalmologic este diplopia instalată brusc ce determină apariţia unei poziţii compensatoare a capului (capul întors spre ochiul cu paralizia).

Masurarea deviaţiei oculare se face în poziţie primară, în poziţie compensatoare şi în privirea laterală, în timp ce pacientul fixează cu ochiul sănătos. Incomitenţa orizontală este o trăsătură caracteristică a esotropiei din paralizia de nerv VI, esotropia fiind mai mare în câmpul de acţiune al muşchiului paralizat.

Diferenţierea parezei (cu funcţionare parţială a muşchiului drept extern) de paralizie se face prin observarea abducţiei, testul ducţiilor forţate, analiza velocităţii sacadice. Limitarea abducţiei a fost standardizată astfel:

0= abducţie  normală

– 1= reducere uşoară  (75 % din abducţia normală)

– 2= poate face versia  până la mijlocul distanţei dintre linia de mijloc şi versia completă (50 % din abducţia normală)

– 3= ochiul depăşeşte linia de mijloc (25% din abducţia normală)

– 4= nici o mişcare dincolo de  linia mediană

Urmărirea pacienţilor include o evaluare completă a factorilor de risc (diabet, hipertensiune, ateroscleroză, arterita cu celule gigante), examen neurologic completat de CT, RMN sau puncţie lombară şi examene de laborator ce includ hemoleucograma, teste tiroidiene, anticorpi antinucleari, VDRL, etc.

Diagnosticul diferenţial se face cu alte esotropii congenitale (esotropia infantilă esenţială, sindrom Duane, fibroza congenitală) sau dobândite (oftalmopatia tiroidiană, miopia mare, miastenia gravis sau postchirurgical).

Tratamentul medical este indicat minim 6 luni în paraliziile recente, timp în care se evaluează continuu mărimea esotropiei şi nivelul acuităţii vizuale. El constă în ocluzia ochiului afectat pentru dispariţia diplopiei sau alternant pentru a evita instalarea ambliopiei la copil. Pentru deviaţii mici se pot folosi prisme Fresnel ce se adaugă pe lentila ochelarilor. Injectarea de toxină botulinică în muşchiul antagonist previne contractura acestuia şi creează o arie de vedere binoculară în perioada de urmărire. Mulţi pacienţi pot prezenta remisiuni spontane în special dacă paralizia este cauzată de diabet. Folosirea toxinei botulinice scade riscul de ischemie anterioară postoperator prin reducerea numărului de muşchi extraoculari operaţi sau poate fi tratament unic în 25-30% din cazuri (pareze cu recuperarea funcţiei muşchiului drept extern).

Tratamentul chirurgical este indicat la minim 6 luni de la debut. Scopul tratamentului este de a crea o arie de vedere binoculară centrată la nivelul poziţiei primare.

Strategia chirurgicală diferă în funcţie de gradul de deficit. Dacă există un grad de funcţionare a muşchiului drept extern, intervenţia indicată este de recesie – rezecţie, care poate fi combinată cu recesia muşchiului drept intern contralateral dacă deviaţia este mai mare de 40 DP. În paralizii intervenţia de elecţie este reprezentată de transpoziţia muşchiului drept superior şi a muşchiului drept inferior la nivelul inserţiei muşchiului drept extern asociată cu injectarea de toxină botulinică sau cu recesia muşchiului drept intern ipsilateral. Transpoziţia de tendon întreg a muşchilor verticali creşte riscul de ischemie anterioară mai ales la persoanele în vârstă sau cu patologii vasculare preexistente, de aceea în anumite situaţii este preferată transpoziţia parţială.

În concluzie, abordarea corectă a tratamentului necesită diferenţierea exactă a parezei de paralizie. Rezecţia muşchiului drept extern în paralizii trebuie evitată pentru că creşte riscul de ischemie anterioară la pacienţii la care, ulterior este necesar transferul muscular. Este de asemenea, foarte importantă identificarea pacienţilor cu risc crescut de ischemie anterioară la care injectarea de toxină botulinică poate înlocui recesia  muşchiului drept intern iar transpoziţia parţială este preferată în locul celei de tendon întreg.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published.