STRABISMUL PENTRU MEDICI – I. Strabismul

MOTILITATEA OCULARA

(DR. Luminiţa Teodorescu) 

Este asigurata de 6 perechi de muschi extraoculari.
Notiuni de anatomie

Originea muschilor drepti extraoculari se face in apexul orbitei pe inelul Zinn iar insertia sclerala se face la anumite distante fata de limb: MDI la 5,5 mm, MDInf la 6,5 mm, MDE la 6,9 mm si MDSup la 7,7 mm. Aceasta este spirala Tillaux.
Originea MOS este in apexul orbitei, medial de optic foramen, intre inelul Zinn si periorbita, se indreapta spre trohlee situata in unghiul supero-intern al orbitei apoi tendonul se reflecta si se insera pe glob posterior de centrul sau de rotatie, sub MDSup.
MOI isi are originea in periostul osului maxilar, langa orificiul canalului lacrimo-nazal, trece pe sub MDInf si se insera la 10 mm posterior de marginea inferioara a insertiei MDE.
Motilitatea oculara

Actiunea primara si secundara a unui muschi reprezinta efectul pe care acesta il are asupra pozitiei ochiului, pornind de la pozitia primara (privirea drept inainte si capul drept).

poza motil
Schema de actiune a muschilor oculomotori in pozitie primara

MUSCHI Inervatie Actiune primara Actiune secundara Actiune tertiara
M. drept intern (MDI) N III Adductie
M. drept extern (MDE) N VI Abductie
M. drept superior (MDSup) N III Elevatie Rotatie interna Adductie
M. drept inferior (MDInf) N III Depresie Rotatie externa Adductie
M. oblic superior (MOS) N IV Rotatie interna Depresie Abductie
M. oblic inferior (MOI) N III Rotatie externa Elevatie Abductie

 

Ductiile: sunt miscari monoculare in jurul axelor lui Fick:

  • axa orizontala – adductie, abductie
  • axa verticala – ridicare (elevatie), coborare (depresie)
  • axa antero-posterioara – rotatie axa orizontala – adductie, abductie

 

Versiile: sunt miscari binoculare simultane si conjugate (in aceeasi directie)

  • Dextro-/ Levoversie
  • Elevare
  • Depresie
  • Dextro-/levoelevare
  • Dextro-/levodepresie
  • Dextro-/ levocicloversie

 

Vergente: sunt miscari binoculare, simultane, disjuncte (in directii opuse). Ele sunt stimulate de disparitatea imaginilor produsa de deviatia strabica. Se pot masura la sinoptofor sau cu bara de prisme.

  • Convergenta fuzionala controleaza exoforia.
  • Divergenta fuzionala controleaza esoforia.
  • Torsiunea fuzionala controleaza inciclovergenta sau exciclovergenta.

 

Campul de actiune a unui muschi este directia privirii in care muschiul respectiv are rolul principal in miscarea globului.

Câmpul de acţiune a muşchilor oculomotori
Câmpul de acţiune a muşchilor oculomotori

Schema campurilor de actiune a muschilor extraoculari

Muschii sinergici omolaterali: actiunea primara a unui muschi corespunde cu actiunea secundara a celuilalt muschi . Ex: privirea in sus este realizata de MDsup si MOI de la un ochi, ambii sunt ridicatori

 

Muschii sinergici contralaterali, cate unul de la fiecare ochi, formeaza perechi care se numesc muschi conjugati (au camp de actiune comun)

Ex.

  • in privirea la dreapta: MDE la OD si MDI la OS
  • in privirea dreapta sus: MDsup de la OD cu MOI de la OS

 

Muschii antagonisti efectueaza miscarea in directie opusa, omolateral sau contralateral

Ex.

  • MDI si MDE de la OD
  • MDsup de la OD cu MDInf de la OS

Legile motilitatii oculare

  • Legea Sherrington de inervatie reciproca, se aplica miscarilor monoculare:
    Cresterea inervatiei unui muschi este acompaniata de scaderea inervatiei muschiului antagonist.
  • Legea Herring de inervatie egala, pentru miscarile binoculare:
    In timpul miscarilor conjugate, muschii conjugati primesc inervatie egala si simultana.

Fiziologia vederii binoculare

Vederea binoculara (VB) este un proces cortical care consta in integrarea si perceperea ca o imagine unica a celor doua imagini, usor diferite, provenite de la cei 2 ochi. VB se dezvolta in primele luni de viata.

Etapele vederii binoculare sunt (dupa Worth):

1. Perceptia simultana este abilitatea de a percepe 2 imagini provenite de la fiecare retina în parte în acelasi timp.

2. Fuziunea are 2 componente, una senzoriala si una motorie.

  • Fuziunea senzoriala este abilitatea de a percepe 2 imagini diferite provenite de la fiecare ochi si de a le interpreta ca imagine unica. Este bazata pe relatia topografica înnascuta de corespondenta a diferitelor puncte retiniene cu diferite zone ale cortexului vizual.Fuziunea centrala este realizata când imaginile sunt percepute simultan de cele 2 arii foveolare si este asociata cu nivele mari de stereoscopie.Fuziunea periferica rezulta din unificarea imaginilor proiectate în afara foveei. Este asociata cu nivele scazute de stereoscopie.
  • Fuziunea motorie este abilitatea de a mentine fuziunea senzoriala într-o marja de vergenta orizontala, verticala sau oblica. Este realizata de suprapunerea axelor vizuale pe obiectul privit, mentinut de tonusul muschilor extraoculari. Valorile normale ale amplitudinii de fuziune sunt de 38 DP la aproape, 16 DP la distanta în convergenta, 16 DP la aproape si 6 DP la distanta în divergenta. 2,5 DP pentru verticala.

 

3. Stereoscopia: capacitatea de a percepe profunzimea, distanta spatiala relativa a obiectelor, bazata pe fenomenul de disparitate binoculara, care reflecta diferenta cu care imaginile sunt percepute de cei doi ochi.
Corespondenta retiniana
Se realizeaza între arii retiniene ale fiecarui ochi care au aceeasi directie vizuala. Stimularea punctelor corespondente localizeaza obiectul în aceeasi directie în spatiu.
− Unghiul subiectiv este format de cele 2 imagini pe retina (masurat de pozitia bratelor sinoptoforului când pacientul suprapune mirele).
− Unghiul obiectiv este cel format de axele vizuale. Este deviatia masurata la cover-test cu ajutorul prismelor. La sinoptofor, lumina se reflecta în mijlocul corneei.
− Unghiul de anomalie este diferenta între unghiul obiectiv si cel subiectiv.

Corespondenta retiniana normala (CRN) se realizeaza când cele 2 arii foveolare corespund si au aceeasi directie vizuala, la fel aria nazala a unui ochi corespunde cu aria temporala a celuilalt ochi. CRN se realizeaza în ortoforie sau în strabism, când unghiul obiectiv este egal cu unghiul subiectiv.
Tulburarile vederii binoculare
Corespondenta retiniana anormala (CRA) − foveea ochiului fixator are aceeasi directie vizuala cu o alta arie decât foveea ochiului deviat. Perechile de arii corespondente sunt similar modificate si permit fuziunea, chiar daca exista deviatie.
CRA este armonioasa când unghiul subiectiv este zero si unghiul de anomalie este egal cu unghiul obiectiv.
CRA este disarmonioasa când unghiul de anomalie este diferit de cel obiectiv, foveea ochiului fixator corespunde cu un punct retinian diferit de punctul zero al ochiului deviat.

Supresia (neutralizarea): implica inhibitia activa corticala a uneia dintre imagini. Factorii declansatori ai supresiei sunt diplopia sau existenta unei imagini neclare (ca în cazul anizometropiei). Supresia poate fi centrala sau periferica, unioculara sau alternanta daca deviatia este alternanta.

Confuzia: cele 2 imagini apar una pesta alta datorita stimularii cu imagini diferite a unor puncte retiniene corespondente.

Diplopia patologica: rezulta din perceperea simultana a 2 imagini diferite cauzata de stimularea punctelor retiniene ne-corespondente. Poate fi orizontala, verticala sau oblica.

Diplopia heteronima care apare în exotropie, imaginea obiectului este perceputa cu aria retiniana temporala a ochiului deviat si este proiectata nazal.

Diplopia omonima din esotropie, imaginea obiectului este perceputa cu aria retiniana nazala si este proiectata temporal.
Sindromul de mono-fixatie este un strabism cu deviatie mica, sub 8 DP, mai frecvent esotropie sau exotropie, cu scotom central la unul din ochi.
Fixatia poate fi centrala, excentrica, fuziunea de obicei periferica, CRA.
Sindromul de mono-fixatie poate fi o conditie primara, dar mai frecvent este o deviatie reziduala dupa tratament chirurgical sau optic, anizometropie.
Daca ambliopia este detectata în timp util se recomanda tratament prin ocluzie.

Acomodatia
Este abilitatea de a creste convexitatea cristalinului pentru a obtine o imagine clara în vederea la aproape.

Convergenta normala creeaza conditiile motorii necesare pentru a mentine cele 2 fovee pe obiectul privit. La emetrop, axele vizuale sunt paralele când ochii fixeaza un reper la distanta. Când ochii fixeaza un reper la aproape este necesar un efort acomodativ pentru a mentine imaginea clara si o usoara convergenta pentru a mentine cele 2 fovee pe obiectul privit.

Acomodatia si convergenta sunt în raport constant una cu cealalta. Acest raport este definit ca fiind ratia AC/A.
− Raportul AC/ C (Convergenta acomodativa /Convergenta) reprezinta cantitatea de convergenta acomodativa/dioptrie de acomodatie. Valoarea ei este înnascuta. Valoarea normala este 2- 4:1

Tulburarile echilibrului oculomotor
Definitii:
Ortoforie: alinierea oculara perfecta, chiar în absenta unui stimul. Este rara, în general exista un grad mic de heteroforie.
Hetereoforie: Strabismul latent- deviatia este controlata de mecanismele de fuziune, se observa la întruperea fuziunii, de ex la cover-test.
Heterotropie: reprezinta strabismul manifest

Pseudo-strabisme

  • Pseudo-esotropia: exista ortoforie, dar impresia de convergenta este cauzata de distanta mica inter-pupilara, baza nasului mai lata (nazal se observa o zona mai mica de sclera, în special când ochiul este în abductie), unghi kappa negativ constitutional.
  • Pseudo-exotropia: exista ortoforie, dar impresia de divergenta este cauzata de distanta mare inter-pupilara, unghi kappa pozitiv constitutional sau ca urmare a altor afectiuni oculare (ex macula deplasata temporal în retinopatia de prematuritate).

Pentru a verifica daca exista deviatie strabica reala, se face cover-test-ul care este negativ când nu exista strabism.
Clasificarea strabismelor

  • Dupa constanta deviatiei:
    • S. manifest (heterotropia) în care ochiul este deviat în permanenta.
    • S. intermitent – deviatia este controlata o parte din timp de catre mecanismele de fuziune, se observa la întruperea fuziunii, la oboseala, stress, boala intercurenta.
  • Dupa constanta deviatiei în cele 9 directii ale privirii:
    • S. concomitent (unghiul de deviatie este constant în toate directiile privirii)
    • S. incomitent (unghiul de deviatie variaza în diferitele pozitii ale privirii ca urmare a inervatiei inegale sau restrictiilor de miscare în anumite directii): strabisme paralitice, restrictive, orbitare
  • Dupa localizare
    • S. monolateral, exista preferinta fixatiei la un ochi
    • S. alternant
  • Dupa vârsta aparitiei:
    • S. congenital, care apare în primele 6 luni de viata
    • S. dobândit, aparut dupa vârsta de 6 luni
  • Dupa tipul deviatiei:
    • Orizontal: eso- sau exodeviatie
    • Vertical: hiper-sau hipodeviatie
    • Combinat: combinatie a celor precedente
  • Dupa etiopatogenie
    • S. supranucleare (esentiale)
      • S. congenital
      • S. legate de fixatie
      • Anomalii ale pozitiei de repaus
      • S. senzoriale
    • S. restrictive
    • S. paralitice
    • S. orbitare

Leave a Reply

Your email address will not be published.