STRABISMUL PENTRU MEDICI – II.2 b. Ambliopia

Ambliopia

(DR. Luminiţa Teodorescu)

Ambliopia reprezintă o scădere a acuităţii vizuale unilaterală sau bilaterală, fără o cauză organică, datorată unei experienţe vizuale anormale survenite în prima perioadă a vieţii. Cauza poate fi prezenţa strabismului, anizometropia, vicii de refracţie mari sau deprivarea vizuală.

Există 2 mecanisme ambliopigene care pot manifesta concomitent sau consecutiv:

  • Absenţa formării pe retină a unor imagini clare,
  • Disparitate în calitatea informaţiilor transmise de cei doi ochi către cortex care împiedică dezvoltarea VB. Astfel apare o competiţie ce duce în cele din urmă la excluderea funcţională a unui ochi, fenomen ce persistă şi în vederea monoculară.

Perioada cu risc pentru dezvoltarea ambliopiei sunt primii 5 ani, primele luni de viaţă fiind cele mai importante. Este un defect al vederii centrale, vederea periferică nu este afectată.
Studiile arată că celulele din cortexul vizual îşi pierd abilitatea de a raspunde la stimuli sau sunt cele care raspund sunt deficiente funcţional. Ariile receptoare sunt largi şi apare fenomenul de crowding (simbolurile Snellen sunt recunoscute mai uşor izolat decât dacă sunt prezentate liniar sau pe mai multe linii). Apar modificări şi ale neuronilor din corpii geniculaţi laterali.

După etiologie,există mai multe tipuri de ambliopie:

-Ambliopia strabică, cea mai frecventă, atunci când există preferinţă de fixaţie cu un ochi. Apare o competiţie sau o inhibiţie la nivel cortical care duce la dominanţa centrilor corticali ce corespund ochiului fixator. Caracteristici:

  • AV măsurată cu metode de privire preferenţiale: Lea grating, Teller este mai mare decât AV la testul Snellen. Ochiul cu ambliopie vede imagini distorsionate care afectează mai mult recunoaşterea simbolurilor Snellen.
  • La reducerea iluminării prin adăugare de filtre, AV scăderea AV este mai mică decât la ochiul fără ambliopie.
  • Fixaţia excentrică: constă în utilizarea unei arii extra-foveolare pentru vederea monoculară. Corespunde unei AV ≤ 20/200.Testarea fixaţiei se face cu vizuoscopul, un oftalmoscop care foloseşte o miră pentru fixaţie (ex cercuri concentrice sau o steluţă). Pacientul este rugat să privească cu ochiul ambliop în centrul mirei, ochiul bun este ocluzat. Dacă foveea este văzută de examinator în centrul mirei sau dacă pacientul vede centrul mirei pe direcţia înainte, fixaţia este centrală foveolară. Dacă examinatorul vede foveea în afara mirei sau pacientul relatează că vede reperul lateral, fixaţia este excentrică, parafoveolară sau paramaculară. Intervalul dintre cercurile concentrice ale mirei este de 20°.

Ambliopia anizometropică, cauzată parţial de diferenţa de claritate între cele 2 imagini ( diferenţă de 1-2 D în hipermetropie şi în astigmatism, > 6 D în miopie) şi parţial prin competiţie sau o inhibiţie ca la ambliopia strabică. Uneori nu apare strabism şi astfel detectarea este tardivă.

De multe ori este suficientă corecţia optică. Dacă nu s-a corectat ambliopia în 2-3 luni, se continuă cu ocluzia ochiului bun.

Ambliopia ametropică, este bilaterală, apare în vicii de refracţie mari, hipermetropie > 5 D şi miopie >10, astigmatism > 2.

De multe ori este suficientă corecţia optică. Dacă nu s-a corectat ambliopia în 2-3 luni, se continuă cu ocluzie alternantă.

Ambliopia de deprivare (ex anopsia) uni sau bilaterală, produsă prin obstrucţia axului vizual: cataractă congenitală, opacităţi corneene, hemoragii vitreene, ptoză palpebrală, ocluzie exagerată. O opacitate cristaliniană de 3 mm, sub vârsta de 6 ani poate produce ambliopie severă. După 6 ani, cataracta polară posterioară sau lamelară produce ambliopie uşoară.

  • Ambliopia organică: scăderea AV poate fi organică, prin leziunea în sine, dar şi funcţională, prin ambliopia dezvoltată în urma experienţei vizuale anormale induse de leziunea organică.

Cauze: afecţiuni congenitale sau dobândite precoce ale retinei sau nervului optic care pot interfera cu dezvoltarea normală a funcţiei vizuale, nistagmus cu AV slabă, acromatopsie.

Determinarea AV trebuie atent realizată atunci când suspicionăm prezenţa ambliopiei.
Testele de vedere binoculară sunt utile pentru a detecta preferinţa de fixaţie cu un ochi.

După nivelul AV, ambliopia este:

– uşoară > 0,3 (>20/60)– moderată: 0,1- 0,3 (20/200-20/60)– severă: VA< 0,1 (< 20/200)

Tratamentul ambliopiei

1. Tratamentul viciilor de refracţie prin corecţie optică.

Măsurarea refracţiei se face cu cicloplegie.Trebuie ţinut cont de faptul că ochiul ambliopic are o capacitate mai redusă de acomodaţie şi nu poate compensa hipermetropia ne-corectată, deci se recomandă corecţia totală a hipermetropiei, sau când acesta nu este tolerată, o scădere mică, bilaterală a valorii sferei. De asemenea hipermetropia poate creşte până la vârsta de 5-7 ani, deci este necesară repetarea cicloplegiei mai ales când există şi strabism şi corecţia veche nu a redus total deviaţia.

2. Tratamentul prin ocluzia sau penalizare a ochiului ne-ambliop

Ritmul ocluziei se stabileşte în funcţie de răspunsul la tratament.

  • Ocluzia totală cu urmărire periodică este cea mai bună metodă. Urmărirea se face la interval de 1 săptămână/an de vârstă. Este indicată când există strabism cu preferinţă de fixaţie, fără VB. Unii autori recomandă ocluzia totală minus 1-2 ore pentru a evita ambliopizarea ochiului bun.

– La un copil sub un an se recomandă ocluzie sub-totală de 7-8 ore/zi, intervalul cât stă treaz şi se face al doilea control la 1 săptămână pentru a preveni instalarea ambliopiei la ochiul bun.

Dacă copilul a schimbat preferinţa de fixaţie şi se presupune ambliopizarea ochiului care a fost ocluzat. Se întrerupe câteva săptămâni ocluzia; dacă nu se obţin rezultate se începe ocluzia inversă sau alternantă. Părintii trebuie instruiţi să observe acest fenomen şi să-l raporteze.

-Când apare alternanţa fixaţiei sau se ameliorează mult AV, se continuă cu ocluzie parţială, 5-6 h/zi pentru a stabiliza rezultatul tratamentului.

  • Ocluzia parţială se recomandă când nu există strabism, pentru a permite dezvoltarea VB, 1-6 ore/zi în funcţie de severitatea ambliopiei.
    Tratamentul ambliopiei trebuie să continue până când se obţine alternanţa fixaţiei sau când AV a ochiului ambliop devine egală cu cea a ochiului bun (sau cu 1-2 linii Snellen mai puţin).

Dacă apare recădere după oprirea ocluziei, se re-introduce ocluzia parţială 4-5 h/zi. Recăderea poate fi prevenită dacă reducerea ocluziei este treptată, redusă la 2-3 ore/ zi sau Atropina de 2X/săpt. În final, dacă AV rămîne stabilă fără ocluzie, se întrerupe tratamentul, cu verificarea AV la 6 luni, până la vârsta de 8-10 ani.

Ocluzia parţială este uneori indicată şi în ambliopia organică, putând aduce o oarecare recuperare vizuală.

  • Penalizarea cu Atropină 1% a ochiului ne-ambliop, pentru AV >20/100

Are avantajul ca poate fi folosită la copii care refuză ocluzia.

Un studiu efectuat Pediatric Eye Disease Investigator în SUA ne arata că:

– 1 pic/zi pentru AV 20/40-20/100 echivalează cu 6 h/zi de ocluzie pentru ambliopie cu AV > 20/100

– Pentru ambliopia uşoară (AV 20/40-20/80), 2 h/zi de ocluzie echivalează cu 6 h/zi.

– Pentru ambliopie severă (20/100-20/400), 6 h/zi de ocluzie echivalează cu ocluzia totală minus 1 oră.

  • Penalizarea prin scăderea corecţiei sau înlocuirea cu lentilă plano în corecţia optică la ochiul bun
  • Penalizarea pri aplicarea de filtre Bangarten pe lentila ochiului bun, sub atentă urmărire.

– Studiile recente demonstrează că asocierea cu precursori de levodopa sau carbidopapermit prelungirea folosirii eficiente a ocluziei parţiale la vârste mai mari.

Cu cât tratamentul începe mai repede, rezultatele sunt mai rapide şi mai bune. La copilul mic, ocluzia totală timp de 1-2 săptămâni poate rezolva ambliopia; la un copil şcolar cu ambliopie medie care poartă ocluzia doar câteva ore, tratamentul trebuie continuat mai mult de 1 an.

Există şi cazuri care nu raspund la tratament. Dacă după 4-6 luni de tratament corect efectuat nu sunt rezultate, se re-verifică refracţia cu ciclopegie. Dacă se obţin aceleaşi valori, se întrerupe tratamentul.

3.Tratamentul chirurgical al cataractei congenitale, trebuie făcut în primele 2-3 luni de viaţă, cu un interval de 1-2 săptămâni între cei doi ochi, atunci când cataracta este bilaterală.

Leave a Reply

Your email address will not be published.