STRABISMUL PENTRU MEDICI – II. 3. TESTE DE DEVIAŢIE

TESTE DE DEVIAŢIE

(DR.Luminiţa Teodorescu)

Măsurarea deviaţiei strabice

  • Testul Brukner

Se face în camera obscură, fără picături midriatrice. Se proiectează lumina oftalmoscopului, de la o distanţă de 1 m, spre ambii ochi. Normal, apare un reflex roşu simetric care indică fixaţie binoculară. Dacă e reflexul este mai strălucitor la un ochi este probabil să existe strabism, anizometropie, anizocorie, opacităţi ale mediilor transparente.

În hipermetropie apare o semilună luminoasă în partea superioară a pupilei, în miopie apare în partea inferioară. Testul este util pentru copii foarte mici, ca o prim test sau pentru screening.

 

  • Testul Hirschberg

Pacientul fixează un reper la aproape. Se proiectează lumina unei lanterne, de la o distanţă de 30 cm şi urmărim reflexul cornean. Examinatorul trebuie sa fie poziţionat chiar pe direcţia luminii. În poziţie primară şi ortoforie reflexul cornean este simetric, la 0,5 mm nazal de centrul pupilei.

– descentrarea reflexului luminos cu 1 mm măsoară o deviaţie de 7 grade de sinoptofor sau 14 DP.

– când reflexul cade pe marginea pupilei, deviaţia este de 15 grade sau 30 DP

– la jumătatea distanţei între marginea pupilei şi limb, este de 30 grade sau 45 DP

–  pe limb, este de 45 grade sau 60 DP.

Testul este util în examinarea sugarilor şi în aprecierea deviaţiei la ochi ambliop.

 

  • Cover-test – este cea mai bună metodă de măsurare a deviaţiei.

Se face cu şi fără corecţia optică, fixând la aproape şi la distanţă, în poziţia compensatorie a capului şi cu capul drept. Se utilizează un ocluzor translucid.

Evaluează prezenţa ortoforiei, face diferenţa între heteroforie şi heterotropie,  evidenţiază direcţia deviaţiei, dacă deviaţia este unilaterală sau alternantă, constantă sau intermitentă, influenţa corecţiei optice asupra deviaţiei, a acomodaţiei şi a poziţiei compensatorii a capului.

 1.Cover/Uncover:

Dacă suspectăm prezenţa strabismului se acoperă un ochi:

– Dacă ochiul ne-acoperit nu se mişcă, se îndepărtează ocluzorul pentru a permite vederea binoculară şi apoi se aşează peste ochiul celălalt

– Dacă nu se obţine nici o mişcare, nu există deviaţie, este ortoforie;

–  Dacă nu există deviaţie nici înainte nici după acoperire dar ochiul acoperit deviază  imediat după aşezarea ocluzorului este strabism latent (heteroforia).

– Dacă ochiul ne-acoperit se mişcă ca să preia fixaţia există strabism manifest (heterotropie).

 

   Esoforie

Ambii ochi fixează

  • Ocluzie OS, OD nu se mişcă, fixează, OS se mişcă spre nazal
  • Descopăr OS, OS  se mişcă spre temporal, OD nu se mişcă
  • Ocluzie OD, OS nu se mişcă, fixează, OD se mişcă spre nazal
  • Descopăr OS, OD se mişcă spre temporal, OS nu se mişcă

 

 

21Esotropie cu preferinţă de fixaţie OS

  • OD deviat, OS fixator
  • Ocluzie OS, urmăresc OD: se mişcă spre temporal şi preia fixaţia, OS se mişcă spre nazal
  • Descopăr OS, OD se mişcă spre nazal, OS se mişcă spre temporal
  • Ocluzie OD, OS nu se mişcă, păstrează fixaţia, OD nu se mişcă
  • Descopăr OD, OS nu se mişcă, OD nu se mişcă

 

 

E3sotropie alternantă cu preferinţă de fixaţie OS

  • OD deviat, OS fixator
  • Ocluzie OS, OD se mişcă spre temporal şi preia fixaţia, OS se mişcă spre nazal
  • Descopăr OS, OS nu se mişcă, OD nu se mişcă
  • Ocluzie OD, OS se mişcă spre temporal şi preia fixaţia, OS se mişcă spre nazal
  • Descopăr OD, OS nu se mişcă, OD nu se miş

 

 

2.Cover-test alternant: se acoperă câte un ochi, alternativ, fără a lăsa o pauză care să permite restabilirea fuziunii. Măsoară heteroforia şi heterotropia împreună.

 

Măsurarea deviaţiei prin metoda prismelor:

  • Cover-test cu prisme

Dacă concomitent se aşează o prismă în faţa ochiului, cu vârful în sensul deviaţiei (cu vârful spre nazal şi baza spre temporal în esodeviaţii; cu vârful spre temporal şi baza spre nazal în exodeviaţii) şi un ocluzor în faţa celuilalt ochi. Prisma va reduce deviaţia. Se măreşte valoarea prismei până când se neutralizează deviaţia şi obţinem valoarea deviaţiei în DP.

 

4Esotropie subcorectată cu prismă de 20 DP

 

Nu mai are mişcare de redresare

Prisma de 40 DP măsoară deviaţia

 

 

  • Test cu prisme sub cover-test: folosit pentru măsurarea deviaţiei verticale disociate.

Se aşează prisma cu baza inferior în faţa ochiului ne-fixator, în faţa prismei ocluzorul, pacientul priveşte la distanţă. Se mută ocluzorul pe ochiul fixator. Neutralizarea se produce când nu mai există mişcările de re-fixare verticale. Se repetă testul forţând ochiul ne-fixator să preia fixaţia.

  • Testul Krimsky (cu prisme)

Se face la fel ca testul Hirschberg, dar se aşează o prismă în faţa ochiului deviat, cu vârful în sensul deviaţiei. Valoarea prismei se creşte progresiv până când reflexul cornean devine central şi pe ochiul deviat. Testul se aplică doar pentru fixaţia la aproape. Dacă un ochi are ambliopie mare, se plasează prisme succesive în faţa ochiului fixator până când reflexul luminos devine central pe ochiul ambliop.

Factori de eroare în aprecierea deviaţiei:

– Pseudo-strabism- cea mai frecventă este pseudo-esotropia cauzată de o baza nasului mai lată( epicantus). Testul Hirschberg şi cover-test sunt normale.

– Unghiul alfa – este format de axul vizual (linia care uneşte fovea cu obiectul privit) şi axul optic al ochiului (linia care uneşte polul posterior geometric cu centrul geometric al corneei)

– Unghiul gamma– este format de axul vizual şi axul de fixaţie (linia care uneşte obiectul privit şi centrul de rotaţie al ochiului)

– Unghiul kappa  – este format între axul vizual  şi axul pupilar sau anatomic (linia perpendiculară pe centrul pupilei).

În practică este importantă determinarea unghiul kappa.   

 

Măsurarea deviaţiei unghiului kappa prin metoda Hirschberg:

Pacientul fixează un reper la aproape. Se proiectează lumina unei lanterne, de la o distanţă de 30 cm şi urmărim reflexul cornean. Aprecierea unghiului kappa se face monocular.

În poziţie primară şi ortoforie reflexul cornean este uşor descentrat nazal cu 0,5 mm, pentru că foveea este situată temporal de axul pupilar (unghiul kappa fiziologic).

Unghiul kappa este pozitiv dacă foveea este deplasată temporal; ochiul trebuie să facă o mişcare de abducţie pentru a aduce imaginea în fovee, reflexul cornean este descentrat nazal dând aparenţă de exotropie. Cauza cea mai frecventă a unghiului kappa pozitiv este retinopatia de prematuritate, când macula este deplasată temporal, la fel și în caz de cicatrici maculare. Ochiul rămâne în abducţie dacă unghiul Kappa este mare şi poate masca sau exagera deviaţia strabică.

Unghiul kappa este negativ dacă foveea este situată nazal de axul pupilar, reflexul cornean este descentrat temporal dând aparenţă de esotropie.

Pentru a verifica dacă există deviaţie strabică reală, se face cover-test-ul care este negativ când nu există strabism.

5

Măsurarea deviaţiei la sinoptofor prin măsurarea reflexului luminos pe cornee / fixaţie alternantă

Este o metodă de măsurare mai puţin precisă decât Cover-test-ul cu prisme pentru sinoptoforul stimulează convergenţa proximală. În esotropii se găsesc valori mai mari, o heteroforie se poate confunda cu o heterotropie.Nu este indicată ca o primă măsurătoare deviaţiei strabice.

Măsurarea unghiului obiectiv

Se pun diapozitive de percepţie simultană la fiecare ochi, braţul sinoptoforului din dreptul ochiului fixator se fixează la 0°, ochiul fixator priveşte mira centrală. Există 2 metode de măsurare:

  1. Urmărirea poziţiei reflexul luminos pe cornee

Examinatorul mută al doilea braţ braţul sinoptoforului până când reflexul luminos apare în centrul corneei ochiului deviat şi se citeşte pe scală valoarea unghiului obiectiv, în grade.

Pentru a măsura deviaţia secundară, se trece mira centrală de partea ochiului strabic, acesta fixează mira centrală, braţul din dreptul ochiului deviat se fixează la 0°, prin mişcarea celuilalt braţ se măsoară deviaţia.

  1. B) Fixaţia alternantă prin stingerea luminii

Se aduce braţul al doilea cât mai aproape de unghiul obiectiv, în esotropie în convergenţă, în exotropie în divergenţă. Se face cover-test prin stingerea luminii la ochiul fixator şi se observă mişcarea de redresare a ochiului strabic. Se mişcă braţul în direcţia opusă redresării. Se repetă stingerea până când nu mai există mişcare de redresare a ochiului strabic şi apoi se citeşte valoarea unghiului obiectiv.

Dacă un ochi este ambliop sau nu poate fixa, deviaţia se măsoară prin mutarea braţului în faţa ochiului deviat până la simetrizarea reflexelor pe cornee.

Măsurarea unghiului subiectiv: pacientul mută braţul sinoptoforului până când imaginile se suprapun.

Dacă unghiul obiectiv este egal cu unghiul subiectiv, există corespondenţă retiniană normală. Dacă nu sunt egale, există corespondenţă retiniană anormală, de tip armonioasă (dacă unghiul subiectiv este zero şi unghiul obiectiv este egal cu unghiul de anomalie) sau nearmonioasă în caz contrar.

Deviaţiile verticale se măsoară prin mutarea unuia din diapozitive vertical până când reflexul este în dreptul ochiului deviat.

– Măsurarea torsiunii: mira cu cruce se pune în faţa ochiului fixator, mira cu cerc la ochiul opus, Pacientul suprapune crucea peste cerc si o aşează cu braţele la 90-180°. Torsiunea este ajustată prin rotirea diapozitivului şi se citeşte valoarea.

Măsurarea unghiului kappa: dintre axul pupilar şi axul vizual

Diapozitivele au litere la stânga punctului 0 şi numere la dreapta, dispuse orizontal, separate de un interval de 1-2°.

Unghiul kappa pozitiv: pacientul priveşte punctul 0, central şi apoi, spre nazal, pe rând, la fiecare număr, până când reflexele apar simetrice.

Unghiul kappa negativ: pacientul priveşte spre temporal, pe rând, la fiecare cifră, până când reflexele apar simetrice.

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published.