STRABISMUL PENTRU MEDICI – III. Esotropia – Strabismul Convergent

CLASIFICAREA ESODEVIAȚIILOR

(DR. Luminiţa Teodorescu)

I. ESOTROPIA CONCOMITENTĂ

A. ESOTROPIA ACOMODATIVĂ

1. Esotropia acomodativă refractivă cu raport AC/C normal

total (pur) acomodativă

– parţial acomodativă

2. Esotropia acomodativă non-refractivă cu raport AC/C mare

3. Esotropia hipoacomodativă cu punctul proximal de acomodaţie

B. ESOTROPIA NON-ACOMODATIVĂ

 

  1. Esotropia congenitală
  2. Exces de convergenţă non-acomodativ, raport AC/C normal
  3. Esotropia de bază, dobândită
  4. Esotropia acută
  5. Esotropia prin insuficienţă de divergenţă
  6. Esotropia ciclică
  7. Esotropia recurentă

II. ESOTROPIA INCOMITENTĂ

 

  1. A. Paralitică – Paralizie N VI
  2. B. Ne-paralitică

– Esotropie în A şi V

– Sindrom Duane tip I, esotropic

– Fibroză congenitală a mm extraoculari

– Strabism cu restricţii: oftalmopatia tiroidiană, traumatisme, miozite, rezecţii musculare excesive

III. ESOTROPIA SECUNDARĂ

 

  1. 2. A. Senzorială – se datorează unei reduceri unilaterale a acuităţii vizuale (cataractă, atrofie optică, retinocoroidita toxoplasmică maculară, retinoblastom)
  2. B. Consecutivă– supracorecţie după operaţii pentru exotropie


ESOTROPIA ACOMODATIVĂ

Este deviaţia convergentă care apare între 6 luni şi 7 ani (media la 2- 3 ani) la copii cu status neurologic normal

– Este cauzată de un efort acomodativ crescut sau valoare AC/C mare

– Starea de boală sau un traumatism poate fi un factor declanşator, dar nu cauzal

– Iniţial poate fi intermitenta, uneori cu diplopie

– Frecvent există ereditate, în special a hipermetropiei

– Ambliopie uni- sau bilaterală

– Deviaţie de aprox 30 – 40 DP

Există 2 forme: Esotropia acomodativă refractivă si acomodativă non-refractivă.


1. Esotropia acomodativă refractivă
: deviaţia la aproape este egală cu deviaţia la distanţă, într-o hipermetropie medie sau mare (peste +3 D sf)  iar raportul AC/C este normal.

– Esotropia total (pur) acomodativă
Corecţia optică totală (la valoarea obţinută prin cicloplegie) sau sub-totală, corectează total deviaţia și la aproape și la distanţă.

– În cazurile când mai rămâne un unghi restant de esotropie, (esotropia parțial acomodativă)

chiar şi cu corecţie optica totală, se operează deviaţia restantă.

Pacienţii trebuie urmăriţi periodic, pentru evitarea ambliopiei și măsurarea deviaţiei.
2. Esotropia acomodativă non-refractivă
: cu raport AC/C mare, cu deviaţia la aproape mai mare decât deviaţia la distanţă (cu cel puţin 10 DP)  chiar și cu corecţia optică totală a hipermetropiei, din cauza efortului acomodativ crescut. De obicei hipermetropia este mică. Uneori pacienţii pot ortoforici la distanţa si esotropici la aproape.

Tratament: Corecţia optică cu lentile bi-focale sau progresive cu adiţie între + 2.50 şi + 3 poate corecta concomitent deviaţia la aproape si la distanţă.

Marginea superioara a segmentului trebuie sa fie la nivelul diametrului orizontal pupilar.

Uneori, chiar corecţia bifocală nu reduce total deviaţia la aproape şi testele de fuziune la aproape sunt negative. Este indicată intervenţia chirurgicala pentru deviaţia ne-corectată: recesia bilaterala a MM DI ± fir de fixaţie posterioară (operaţia Faden).


3. Esotropia hipo-acomodativă
– cu deviaţia la aproape mai mare decât deviaţia la distanţă, la pacienţi cu hipermetropie mică cu punct proxim de acomodaţie (distanţa cea mai mica la care ochii pot face convergenţă) situat la distanţă mai mare decât normalul.

B. ESOTROPIA NON-ACOMODATIVĂ

1. ESOTROPIA CONGENITALĂ

Esotropia congenitală este deviaţia convergentă care apare în primele 6 luni de viaţă la un copil cu status neurologic normal.

Se mai numeşte şi esotropie infantilă esenţială (EIE).

Termenul de esenţial arată etiologia incomplet elucidată a acestei afecţiuni, iar infantilă, arată că afectează copii în primele 6 luni de viaţă.

Termenul congenital semnifică în general că debutul este la naştere.

In mod normal, în primele 4 luni nou- născuţii au un sistem oculo-motor imatur și prezintă eso- sau, mai frecvent, exo-deviaţii care apoi dispar. Esotropia prezentă după 3-4 luni si exotropia după 6-8 luni nu se mai încadrează în normal.

Copii care dezvolta EIE pot fi orto- sau exotropici la naştere si dezvoltă apoi esotropie între 2-6 luni, deci nu e obligatoriu ca esotropia sa fie prezentă la naştere.

Ca etiologie, se presupune existenţa unui defect congenital al ˝facultăţii de fuziune˝ propus de Worth, deci termenul de esotropie congenitală se justifică prin adoptarea acestei teorii etiologice. Helveston presupune existenta unui defect înnăscut al mecanismului motor de fuziune.

Aspecte clinice primare (constante)

– Debut in primele 6 luni

– Deviaţie mare ≥ 40 DP care poate creşte în timp și devine constantă.

– Factor acomodativ absent, cu refracţie corespunzătoare vârstei ≤ + 3 sf, corecţia optică nu reduce deviaţia.

– Status neurologic normal

– Iniţial fixaţie alternantă în poziţie primară și deseori fixaţie încrucişată în versii laterale (în privirea la stânga fixează cu OD, în privirea la dreapta cu OS).

Ulterior pot dezvolta preferinţa fixaţiei cu un ochi, cu risc de ambliopie la ochiul nefixator.

– Nistagmus optokinetic asimetric: când toba optokinetică este deplasată spre nazal obţinem secusa normală, când este deplasată spre temporal secusa este bruscă si redusă in amplitudine.

Aspecte clinice secundare

– Abducţie limitată

– Adducţie limitată

– DVD – frecvent!

– Up- sau down-shoot

– Nistagmus, in 20% din cazuri

– Ereditate

– Poziţie compensatorie a capului

O formă clinică aparte de esotropie congenitala este sindromul Ciancia:

– Esotropie cu deviaţie mare

– Nistagmus al ochiului în abducţie, abducţie limitata

– Fixaţie încrucişată, fixează cu ochiul in adducţie, capul întors spre ochiul fixator.

Diagnostic diferenţial

– Esotropia acomodativă refractivă cu debut precoce – apare după 6 luni, hipermetropie > + 3.50 sf, se reduce prin corecţie optica.

– Nistagmus blocat in convergenţă- este o forma de nistagmus manifest care se blochează în convergentă. Copilul fixează preferenţial cu un ochi, capul este întors spre ochiul fixator.

– Sindrom Duane

– Paralizie congenitală a N VI

– Sindrom Möebius – paralizie bilaterală de N VI şi N VII

Tratament

1. Tratamentul ambliopiei

Când copilul preferă să fixeze cu ochi, există risc de ambliopie la ochiul nefixator.

Riscul de ambliopie este mai mare dacă deviaţia persistă şi nu este corectată.

Se indică ocluzia ochiului fixator toate orele când copilul este treaz, sub control periodic, până când se obţine alternanţa fixaţiei.

2. Tratament chirurgical

Daca EIE nu este corectată devreme (după unii autori până în 4 sau 6 luni, după alţii până în 18 luni), deviaţia prelungita împiedică dezvoltarea vederii binoculare.

Şansele de vedere binoculară cresc prin corecţia precoce a EIE, dar factorii constituţionali au, de asemenea, o mare influenţă.

Tehnica chirurgicală:

– Recesia bilaterală a mm DI în funcţie de mărimea deviaţiei.

Măsurarea mărimii recesiei trebuie făcuta de la limb (inserţia MM. DI poate fi variabilă)

Deviaţie

(mm) <1 an

<1 an

>1an

Mica 20-30 DP

8.5

9.0

9.0

Medie 30-45 DP

9.5

10.0

10.5

Mare 45 DP

10.5

11.0

11.5

Schema Helveston:  10.0 mm maximum pentru 4-6 luni

70 % din cazuri necesită re-intervenţie chirurgicală pentru:

– Esodeviaţie restantă: re-recesia MM DI sau rezecţia MM DE

– Hiperfuncţia mm  OI: recesia mm OI sau antero-transpoziţie MM OI când exista şi DVD.

Intervenţiile pe MM oblici se pot realiza concomitent cu recesia bilaterală a MM DI, atunci când se poate face corect studiul versiilor. Uneori hiperfuncţia MM OI sau DVD apare la un interval de timp după recesia bilaterala a MM DI și se vor corecta la a doua intervenţie.

– Exotropia consecutivă (supracorecţie): rezecţia si avansarea MM DI.

Rezultatul post-operator este considerat bun la o aliniere de ± 10 D la aproape și distantă, fuziune a retinei periferice cu un nivel sub-normal de stereoscopie.

Ortoforia menţinută până în adolescentă rămâne stabilă.

3. Tratament post-operator

– Monitorizarea ambliopiei

– Apariţia hiperfuncţiei MM OI sau DVD

– Prezenţa fuziunii și stereoscopiei la copii verbali

  1. 3. ESOTROPIA PRIN EXCES DE CONVERGENTĂ NON-ACOMODATIV

Deviaţia este prezintă la aproape, ortoforie la distanţă, cu raport AC/C normal

  1. 4. ESOTROPIA DE BAZĂ, DOBÎNDITĂ
  1. 5. ESOTROPIA ACUTĂ – debut declanşat de un factor minor (traumatism), cu diplopie, acuitate vizuală este bună. Este necesar consultul neurologic.
  1. 6. ESOTROPIA PRIN INSUFICIENŢĂ DE DIVERGENŢĂ – Esotropie la distantă, fără esotropie la aproape. Amplitudinea divergentei este scazuta. Nu există probleme neurologice.
  1. 7. ESOTROPIA PRIN PARALIZIA DIVEREGENŢEI – spre deosebire de esotropiile din parezele de nVI, acest tip de esotropie este concomitentă. Apare în boli neurologice ca traumatisme, tumori intracraniene, accidente cerebrovasculare.
  1. 8. ESOTROPIA CICLICĂ – rară – se manifestă prin episoade de esotropie de 24h ce alternează cu ortoforie. În cele din urma esotropia va fi permanentă.