Clasificarea esodeviatiilor

I. ESOTROPIA CONCOMITENTA
A. ESOTROPIA ACOMODATIVA
1. Esotropia acomodativa refractiva cu raport AC/C normal

  • total (pur) acomodativa
  • partial acomodativa

2. Esotropia acomodativa non-refractiva cu raport AC/C mare
3. Esotropia hipoacomodativa cu punctul proximal de acomodatie
B. ESOTROPIA NON-ACOMODATIVA
1. Esotropia congenitala
2. Esotropia dobândita
3. Exces de convergenta non-acomodativ, raport AC/C normal
4. Esotropia acuta
5. Esotropia prin insuficienta de divergenta sau paralizia divergentei
6. Esotropia ciclica
7. Esotropia recurenta
8. Esotropia prin spasm al reflexului sinkinetic
II. ESOTROPIA INCOMITENTA
A. Paralitica – Paralizie N VI B. Ne-paralitica

  • Esotropie în A si V
  • Sindrom Duane tip I, esotropic
  • Fibroza congenitala a mm extraoculari
  • Strabism cu restrictii: oftalmopatia tiroidiana, traumatisme, miozite, rezectii musculare excesive

III. ESOTROPIA SECUNDARA
A. Senzoriala – se datoreaza unei reduceri unilaterale a acuitatii vizuale (cataracta, atrofie optica, retinocoroidita toxoplasmica maculara, retinoblastom)
C. Consecutiva– supracorectie dupa operatii pentru exotropie
Tratament:
Daca deviatia este mica se poate rezolva spontan în câteva luni.
Se prescriu prisme cu baza temporal, miotice, ocluzie alternanta, tratament chirurgical când deviatia persista.

ESOTROPIA ACOMODATIVA
Este deviatia convergenta care apare între 6 luni si 7 ani (media la 2- 3 ani) la copii cu status neurologic normal.
Este cauzata de un efort acomodativ crescut sau un raport AC/C mare.
Starea de boala sau un traumatism poate fi un factor declansator, dar nu cauzal.
Frecvent exista ereditate, în special a hipermetropiei.
Initial poate fi intermitenta, uneori cu diplopie la debut, în timp dezvolta supresie; ne-tratata deviatia devine permanenta.
Ambliopie uni- sau bilaterala.
Deviatie de aprox 30-40 DP.
Exista 2 forme: Esotropia acomodativa refractiva si acomodativa non-refractiva.

1. Esotropia acomodativa refractiva implica 3 factori: hipermetropia necorectata, convergenta acomodativa si insuficienta potentialului fuzional în divergenta.
Deviatia la aproape este egala cu deviatia la distanta, hipermetropia este medie sau mare (peste +3 D sf) iar raportul AC/C este normal.
Esotropia total (pur) acomodativa
Corectia optica totala (la valoarea obtinuta prin cicloplegie) sau sub-totala, corecteaza total deviatia si la aproape si la distanta.
Esotropia partial acomodativa – mai ramâne un unghi restant de esotropie, chiar si cu corectie optica totala, determinata dupa mai multe masuratori cu cicloplegie. Deviatia restanta se trateaza chirurgical.
Pacientii trebuie urmariti periodic, pentru evitarea ambliopiei si masurarea în evolutie a deviatiei.

2. Esotropia acomodativa non-refractiva (esotropia prin exces de convergenta): cu raport AC/C mare – deviatia la aproape este mai mare decât deviatia la distanta (cu cel putin 10 DP) chiar si cu corectia optica totala a hipermetropiei, din cauza efortului acomodativ crescut. Poate fi însotita de hipermetropia mica, mare sau chair miopie. Uneori pacientii pot fi ortoforici la distanta si esotropici la aproape.
Tratament: Corectia optica cu lentile bi-focale cu aditie între + 2.50 si + 3 poate corecta concomitent deviatia la aproape si la distanta. Daca se obtine, în timp, fuziune, se reduce treptat din aditie în limita mentinerii unei esoforii asimptomatice.
Marginea superioara a segmentului trebuie sa fie la nivelul diametrului orizontal pupilar.
Uneori, chiar corectia bifocala nu reduce total deviatia la aproape si testele de fuziune la aproape ramân negative. Este indicata interventia chirurgicala pentru deviatia ne-corectata: recesia bilaterala a MM DI ± fir de fixatie posterioara (operatia Faden).
Unii autori recomanda interventia chirurgicala ca prima etapa de tratament si ulterior corectia cu lentile bi-focale daca ramâne deviatie restanta.

3. Esotropia hipo-acomodativa – cu deviatia la aproape mai mica decât deviatia la distanta, la pacienti cu hipermetropie mica, cu punct proxim de acomodatie (distanta cea mai mica la care ochii pot face convergenta) mai mare decât normalul.

B. ESOTROPIA NON-ACOMODATIVA

1. ESOTROPIA CONGENITALA
Esotropia congenitala este deviatia convergenta care apare în primele 6 luni de viata la un copil cu status neurologic normal. Se mai numeste si esotropie infantila esentiala (EIE).
Termenul de esential arata etiologia incomplet elucidata a acestei afectiuni, iar infantila, arata ca afecteaza copii în primele 6 luni de viata. Termenul congenital semnifica în general ca debutul este la nastere.
În mod normal, în primele 4 luni nou- nascutii au un sistem oculo-motor imatur si prezinta eso- sau, mai frecvent, exo-deviatii care apoi dispar. Esotropia prezenta dupa 3-4 luni si exotropia dupa 6-8 luni nu se mai încadreaza în normal.
Copii care dezvolta EIE pot fi orto- sau exotropici la nastere si dezvolta apoi esotropie între 2-6 luni, deci nu e obligatoriu ca esotropia sa fie prezenta la nastere.
Ca etiologie, se presupune existenta unui defect congenital al facultatii de fuziune propus de Worth, deci termenul de esotropie congenitala se justifica prin adoptarea acestei teorii etiologice. Helveston presupune existenta unui defect înnascut al mecanismului motor de fuziune. Chavase propune o cauza mecanica si propune corectia precoce a deviatiei (4 luni-2 ani) cu rezultate încurajatoare în câstigarea vederii binoculare.

Aspecte clinice primare (constante)

  • Debut în primele 6 luni
  • Deviatie mare 30-40 DP care poate creste în timp si devine constanta.
  • Factor acomodativ absent, cu refractie corespunzatoare vârstei = + 3 sf, corectia optica nu reduce deviatia.
  • Status neurologic normal
  • Initial fixatia este alternanta în pozitie primara si deseori fixatia este încrucisata în versii laterale (în privirea la stânga fixeaza cu OD, în privirea la dreapta cu OS). Ulterior se poate dezvolta preferinta fixatiei cu un ochi, cu risc de ambliopie la ochiul nefixator.
  • Nistagmus optokinetic asimetric: la testul cu toba optokinetica, când toba este deplasata spre nazal obtinem secusa normala, când este deplasata spre temporal secusa este brusca si redusa în amplitudine.

Aspecte clinice secundare

  • Limitarea abductiei la ochiul ne-fixator poate fi aparenta; se verifica abductia cu testul capului de papusa sau dupa ce acoperim ochiul fixator cu un plasture.
  • Adductie limitata
  • Deviatia verticala disociata si hiperfunctia mm. oblici inferiori – 50% don cazuri
  • Up- sau down-shoot
  • Nistagmus, în 20% din cazuri
  • Ereditate
  • Pozitie compensatorie a capului

O forma clinica aparte de esotropie congenitala este sindromul Ciancia:

  • Esotropie cu deviatie mare
  • Nistagmus al ochiului în abductie, abductie limitata
  • Fixatie încrucisata, fixeaza cu ochiul în adductie, capul întors spre ochiul fixator.

Diagnostic diferential

  • Esotropia acomodativa refractiva cu debut precoce – apare dupa 6 luni, hipermetropie > + 3.50 sf, se reduce prin corectie optica.
  • Nistagmus blocat în convergenta- este o forma de nistagmus manifest care se blocheaza în convergenta. Copilul fixeaza preferential cu un ochi, capul este întors spre ochiul fixator.
  • Sindrom Duane
  • Paralizie congenitala a N VI
  • Sindrom Möebius – paralizie bilaterala de N VI si N VII

Tratament
1. Tratamentul ambliopiei
Când copilul prefera sa fixeze cu ochi, exista risc de ambliopie la ochiul nefixator.
Riscul de ambliopie este mai mare daca deviatia persista si nu este corectata.
Se indica ocluzia ochiului fixator toate orele când copilul este treaz, sub control periodic, pâna când se obtine alternanta fixatiei.
2. Tratament chirurgical
Daca EIE nu este corectata devreme (dupa unii autori pâna în 4 sau 6 luni, dupa altii pâna în 18 luni), deviatia prelungita împiedica dezvoltarea vederii binoculare.
Sansele de vedere binoculara cresc prin corectia precoce a EIE, dar factorii constitutionali au, de asemenea, o mare influenta.
Tehnica chirurgicala:
– Recesia bilaterala a mm DI în functie de marimea deviatiei.
Masurarea marimii recesiei trebuie facuta de la limb (insertia MM. DI poate fi variabila).

Deviatie   (mm) <1an    <1an   >1an
Mica 20-30 DP 8.5 9.0 9.0
Medie 30-45 DP 9.5 10.0 10.5
Mare 45 DP 10.5 11.0 11.5

Schema Helveston: 10.0 mm maximum pentru 4-6 luni

70 % din cazuri necesita re-interventie chirurgicala pentru:
– Esodeviatie restanta: re-recesia MM DI sau rezectia MM DE
– Hiperfunctia MM OI: recesia MM OI sau transpozitie anterioara a MM OI când exista si DVD.
Interventiile pe MM oblici se pot realiza concomitent cu recesia bilaterala a MM DI, atunci când se pot evalua corect versiile. Uneori hiperfunctia MM OI sau DVD apare la un interval de timp dupa recesia bilaterala a MM DI si se vor corecta chirurgical ulterior.
– Exotropia consecutiva (supracorectie): rezectia si avansarea MM DI.
Rezultatul post-operator este considerat bun daca se obtine ortoforie sau aliniere divergenta = 8 D la aproape si distanta cu fuziune a retinei periferice si un nivel sub-normal de stereoscopie. Ortoforia mentinuta pâna în adolescenta ramâne stabila.

3. Tratament post-operator

  • Monitorizarea ambliopiei
  • Aparitia hiperfunctiei MM OI sau DVD
  • Prezenta fuziunii si a stereoscopiei la copii verbali

4. ESOTROPIA DE BAZA, DOBÂNDITA

  • apare dupa vârsta de 6 luni
  • fara factor acomodativ (hipermetropie mica, raport AC/C normal)
  • deviatia la aproape este egala cu deviatia la distanta
  • fara afectiuni asociate, dar poate exista o leziune a sistemului nervos central

Tratamentul este chirurgical, cât mai repede dupa aparitia deviatiei. Când deviatia este variabila se recomanda testul de adaptare prismatica.

5. ESOTROPIA PRIN EXCES DE CONVERGENTA NON-ACOMODATIV
Deviatia este prezenta la aproape, ortoforie la distanta, cu raport AC/C normal.

6. ESOTROPIA ACUTA

  • apare frecvent dupa vârsta de 4 ani
  • debut spontan sau declansat de un factor minor (traumatism) sau ocluzia de scurta durata a unui ochi
  • diplopie, acuitatea vizuala este buna
  • deviatie mare, comitenta
  • potential binocular bun la corectia cu prisme, deci prognostic bun post-operator
  • este indicat consultul neurologic.

Tratament: initial toxina botulinica în MM DI poate reduce deviatia si restabili binocularitatea. Daca deviatia reapare, se recomanda recesie MDI cu rezectie MDE.

7. ESOTROPIA PRIN INSUFICIENTA/ PARALIZIA DE DIVERGENTA

  • esotropie la distanta, fara esotropie la aproape
  • apare la vârstnici
  • diplopie homonima la distanta
  • divergenta fuzionala redusa
  • deviatie constantasau usor redusa în lateroversie
  • abductie normal sau foarte usor redusa, – 1

Forma primara: simptomele se rezolva în în câteva luni 40% din cazuri
Forma secundara: dupa traumatisme, tumori pontine, hidrocefalie, arterita temporala, accidente cerebrovasculare.
Se trateaza afectiunea de baza, se aplica pe ochelarul de distanta prisme Fresnel cu baza temporal, uneori este necesara corectia chirurgicala.

8. ESOTROPIA CICLICA – rara
Se manifesta prin episoade de esotropie de 24h ce alterneaza cu ortoforie. În cele din urma esotropia va fi permanenta. Tratamentul este chirurgical.

9. Esotropia prin SPASM AL REFLEXULUI SINKINETIC în fixatia la aproape

  • perioade de esotropie care alterneaza cu ortoforie
  • la tentativa de versie în privire laterala apare convergenta
  • abductie normala
  • pseudo-miopie

Tratament: Atropina, corectia hipermetropiei când exista, bifocali