STRABISMUL PENTRU MEDICI – IV. Exotropia

Exotropia

(DR. Luminiţa Teodorescu)

Clasificare:
I. Exotropia primara

  • 1. Exotropia intermitenta
    • a. Exotropie de baza
    • b. Exotropie prin exces de divergenta
    • c. Exotropie prin insuficienta de convergenta
  • 2. Exotropia constanta: Exotropia congenitala

II. Exotropia secundara
III. Exotropia consecutiva
III. Sindromul Duane exotropic (tip II)
IV. Exotropia din afectiuni neuromusculare însotite de exodeviatii: pareza sau paralizie de N III, miastenia, CPEO si oftalmoplegia internucleara
V. Deviatia orizontala disociata
VI. Insuficienta si paralizia de convergenta

I. Exotropia primara
1. Exotropia intermitenta

– apare între 1-5 ani ca vârsta
– initial se manifesta intermitent, în conditii de oboseala, ne-atentie, dimineata la trezire, boala intercurenta, stress.
– initial deviatia este mai mare la distanta decât la aproape, apoi devin egale
– exista tendinta de a închide un ochi în lumina puternica
– deviatia este tinuta sub control de catre convergenta fuzionala; controlul este bun daca deviatia se manifesta doar la cover test si fuziunea se reia fara clipit, mediu, daca fuziunea se reia dupa clipit sau miscare de re-fixare si slab, daca exodeviatia se manifesta spontan sau este prezenta o perioada mai lunga.
– în perioadele de ortoforie exista CRN cu stereoscopie normala la aproape si la distanta dar cu amplitudine de fuziune mica
– cu timpul se poate decompensa si deveni exotropie constanta; poate apare initial diplopie, când se manifesta deviatia, apoi se dezvolta supresie sau CRA, stereoscopia se deterioreaza
– de obicei fara ambliopie, cu risc sunt exotropiile care devin constante la vârsta mica sau daca exista anizometropie
Deviatia se masoara cu prisme si cover test la aproape (35 cm) si la distanta (6 m sau privind pe fereastra).

Exista 3 tipuri:

a.Exotropia de baza: deviatia la aproape este egala cu deviatia la distanta. Planul chirurgial tine cont de valoarea deviatiei la distanta.

b. Exotropia prin exces de divergenta: deviatia este mai mare la distanta cu >10 DP decât la aproape.
– Exces de divergenta real: deviatia ramâne mai mare la distanta si dupa ocluzia 30-60 min a unui ochi. Deviatia la aproape creste daca adaugam +3 sf la corectie (raportul AC/A este mare). Planul chirurgial tine cont de media între deviatia la distanta si la aproape. Uneori necesita corectie cu lentile bi-focale daca post-operator se obtine exo residual la distanta si esodeviatie consecutiva la aproape.
– Exces de divergenta simulat (mai frecventa): cauzat de un tonus crescut al convergentei fuzionale la aproape. Deviatia la aproape devine aproximativ egala cu cea la distanta dupa ocluzia unui ochi timp de o ora. Planul chirurgical tine cont de deviatia la distanta.

c. Exotropia prin insuficienta de convergenta: deviatia este mai mare la aproape decât la distanta.
Tratament:
– daca deviatia este < 15 DP: tratament ortoptic
– daca deviatia este >15 DP: tratament ortoptic urmat de recesia bilaterala a mm DE în functie de media între deviatia la distanta si la aproape.
Tratament ne-chirurgical al exotropiei intermitente

  • Corectia viciilor de refractie:
    • totala în miopie si astigmatism
    • fara corectie optica în hipermetropia mica si medie doar daca exista anizometropie > 1,5 D
    • corectie partiala în hipermetropia >4 D ( unii autori recomanda corectia toptica totala si tratament chirurgical pentru exodeviatia restanta)
    • supra-corectie cu 2-4 D în miopie cu deviatie mica
  • Ocluzia ochiului ne-fixator, 3-4 h-zi, daca exista supresie
  • Tratament ortoptic, pentru deviatii < 20 DP
    • Exercitii pentru antrenarea fuziunii în convergenta, exercitiul cu creionul adus de la distanta spre nas ( 20 de repetari, de 3x/zi) dar rezultatele sunt discutabile.
    • Prisme cu baza nazal pentru citit

Tratament chirurgical al exotropiei intermitente este indicat în jurul vârstei de 7 ani, sau dupa 5 ani de exodeviatie, sau când:

  • deviatia se manifesta > jumatate din timp
  • ortoforia se restabileste greu dupa cover-test
  • creste deviatia
  • se deterioreaza testele de stereoscopie.

Tehnica de electie este recesia bilaterala a mm DE prin care se mentine aspectul concomitent al motilitatii. Recesia MDI cu rezectia MDE pe ochiul deviat ne-fixator este o alternativa pentru exotropia de baza. Scopul imediat al interventiei este de a obtine o usoara supracorectie de 10-15 D în primele 3-4 sapt post-operator.

   2. Exotropia constanta
Exotropia congenitala

  • Debut sub vârsta de 6 luni, de obicei prezenta la nastere
  • Deviatie mare, la aproape si distanta > 40 DP
  • Asociata cu asimetrie, disostoze cranio-faciale, afectiuni neurologice
  • Fara VB
  • Poate dezvolta DVD si hiperfunctie a mm. oblici inferiori

Tratament chirurgical: Recesia bilaterala a mm DE, dupa unii autori recesie MDE cu rezectie MDI la ochiul care deviaza constant.

II. Exotropia secundara

  • se dezvolta datorita scaderii acuitatii vizuale a ochiului care este în divergenta, dupa leziuni organice: opacitati corneene, cataracta, leziuni pe fundul de ochi.
  • Cel mai frecvent apare la adolesceta sau la adultul tânar.

Tratament chirurgical: recesie MDE si rezectie MDI la ochiul care deviaza constant.

III. Exotropia consecutiva- apare dupa supra-corectia chirurgicala a esotropiei.
Adductia este frecvent limitata, uneori MDI este alunecat ca urmare a precedentei interventii pentru esotropie.
Tratament chirurgical: Frecvent este necesara rezectia mm DI alunecati sau hipofunctionali.

IV. Exotropia din afectiuni neuromusculare însotite de exodeviatii: pareza sau paralizie de N III (vezi Strabismele paralitice), miastenia, CPEO si oftalmoplegia internucleara.

Miastenia gravis
Afectiune autoimuna caracterizata prin blocarea cu complexe imune a receptorilor de acetilcolina care participa la transmisia neuro-musculara.

  • Aspectul clinic caracteristic este de fatigabilitate si variabilitate
  • 50% debuteaza cu simptome oculare;
  • 90% prezinta ptoza, uni sau bilaterala care se accentuaza la privirea în sus > 30 secunde; se amelioreaza dupa 30 minute în camera obscura si dupa somn
  • Limitarea motilitatii oculare cu diplopie; se poate manifesta izolat la un muschi (MDInf) sau ca în paralizia de N VI sau de N III dar fara afectare pupilara, ca oftalmoplegia internucleara sau totala
  • Spasmul Cogan: dupa privirea în jos câteva minute, pacientul priveste drept înainte si pleoapa se ridica spastic
  • Exista forme clinice strict oculare dar frecvent exista afectare sistemica: slabirea mm masticatori, extensori ai gâtului, spatelui, membrelor, disfagie, raguseala, disartrie, dispnee

Pentru diagnostic:

  • Aplicarea de gheata 2-5 minute pe pleoapa
  • Testul Tensilon cu 2 mg endrophonium inj iv sau neostigmina, îmbunatateste evident functia ridicatorului pleoapei si a mm extraoculari
  • Electromiografic: dupa solicitarea activa a mm afectati apare scaderea activitatii electrice si creste dupa administrarea de endrophonium sau neostigmina.
  • Anticorpi anti-receptori acetilcolina

Tratament: Inhibitori de acetilcolinesteraza, cortisteroizi, imunosupresoare, imunoglobuline, plasmafereza

Oftalmoplegia externa progresiva cronica (CPEO)

  • Cauzata de un defect mitocondrial al ADN
  • Debut în copilarie cu ptoza si limitarea motilitatii cu evolutie progresiva spre paralizie totala
  • Pozitie compensatorie cu barbia ridicata
  • Retinopatie pigmentara fara afectarea acuitatii vizuale
  • Sindromul Kears-Sayre: CPEO se asociaza cu retinopatie pigmentara severa si cardiomiopatie

Tratamentul chirurgical se adreseza ptozei când aceasta este accentuata.

Oftalmoplegia internucleara
Cauzata de leziuni ale fascicului longitudinal posterior care integreaza nucleii nervilor cranieni implicati în miscarile oculare conjugate. Afectarea bilaterala apare în boli demielinizante, AVC, tumori cerebrale.

  • Ochiul pe partea cu leziunea are adductie limitata sau absenta, ochiul în abductie manifesta nistagmus orizontal
  • Ambii ochi pot face adductie în convergenta
  • Tratament chirurgical, daca deviatia orizontala persista > 6 luni: rezectia MDI si recesia MDE contralateral pentru limitarea exotropiei în privirea laterala si pentru eliminarea diplopiei.

V. Deviatia orizontala discociata (DHD) Face parte din complexul strabic de disociere alaturi de DVD, deviatia torsionala disociata si de nistagmusul latent, dar în DHD predomina componenta orizontala.
Este caracterizat printr-o deviatie intermitenta în abductie spontana sau sub ocluzor a ochiului ne-fixator.
Tratamentul chirurgical: recesie monolaterala a MDE 5-7 mm si corectia DVD daca coexista.

VI. Insuficienta de convergenta

  • Astenopie, vedere neclara la aproape, spasme de acomodatie
  • Punctul de convergenta la aproape situat la o distanta mai mare, amplitudinea de fuziune în convergenta redusa
  • Exoforie, nu exotropie

Tratament ortoptic

  • Exercitii pentru antrenarea fuziunii în convergenta, exercitiul cu creionul adus de la distanta spre nas
  • Prisme cu baza nazal pentru citit

Tratament chirurgical: rezectia MDI uni sau bi-lateral daca tratamentul ortoptic nu da rezultate.

Paralizia convergentei

  • Debut acut, secundara unei afectiuni intra-craniene
  • Exotropie cu diplopie la aproape cu fuziunea în convergenta absenta
  • Adductie si acomodatie normala

Tratamentul este cu prisme cu baza nazal pentru atenuarea diplopiei, ocluzia unui ochi daca diplopia persista. Tratamentul chirurgical este contraindicat.