STRABISMUL PENTRU MEDICI – VII. Strabisme paralitice

Strabisme paralitice

(DR. Luminiţa Teodorescu)

Strabismul paralitic reprezinta deviatia globului ocular cauzata de paralizia unui nerv cranian care inerveaza muschii extraoculari.

Subiectiv apar: diplopie, falsa proiectie si tulburari reflexe.
Diplopia este simptomul principal care atrage atentia bolnavului; in formele fruste poate fi singurul simptom. Se accentueaza la privirea in directia muschiului afectat.
Tulburarile reflexe sunt consecinta diplopiei si a falsei proiectii, cu dezorientarea bolnavului in spatiu, ameteala, greata, varsaturi si dispar sau se amelioreaza când bolnavul inchide un ochi.

Obiectiv:

  • Deviatia este maxima in directia muschiului paralizat si nula in directie opusa
  • Limitarea miscarilor globului ocular in sfera de actiune a muschiului paralizat este variabila.
  • Deviatia secundara (când fixeaza cu ochiul paretic) este mai mare ca deviatia primara (când fixeaza cu ochiul sanatos).
  • Atitudinea vicioasa a capului si gâtului se adopta pentru pastrarea vederii binoculare.

Etiologia strabismelor paralitice:
1. Congenitale (mai rare) dupa encefalita, traumatism la nastere
2. Dobândite:

  • Afectiuni vasculare: HTA, diabet, ateroscleroza, sindrom de sinus cavernos (fara afectarea pupilei), anevrism de artera comunicanta posterioara, cu afectare pupilara
  • Traumatisme
  • Infectii sau inflamatii intra-craniene
  • Neoplasme intra-craniene
  • Scleroza multipla

Este necesar consult neurologic complet pentru investigarea leziunilor asociate, a interesarii celorlalti nervi cranieni, examen RMN sau Angio RMN daca se banuieste patologie vasculara.
Diferentierea parezei (cu functionare partiala a muschiului) de paralizie se face prin observarea motilitatii oculare, testul ductiilor fortate, analiza velocitatii sacadice.

PARALIZIA DE NERV III (oculomotor comun)
N III inerveaza prin divizia superioara MDSup si m ridicator al pleoapei, iar prin divizia inferioara MDI, MDinf, MOI, m sfincter pupilar si m ciliar.
Paralizia este

  • congenitala (in 40-50% din cazuri), cu determinism genetic sau cauzata de un traumatism intrauterin sau neonatal
  • câstigata, trauma este factorul cel mai frecvent
  • centrala – fara afectarea pupilei (leziune centrala),
  • periferica (boala vasculara ocluziva periferica, anevrism, tumori) cu afectarea pupilei

Aspecte clinice:
1. Paralizia totala de N III

  • Exotropie mare, hipotropie moderata, inciclotorsie
  • Limitarea adductiei, elevatiei si depresiei
  • Ptoza palpebrala
  • Midriaza fixa (paralizia m sfincter pupilar), pierderea acomodatiei (paralizia m ciliar)
  • Capul intors in directie opusa

2. Paralizia diviziei superioare a N III

  • Hipotropie
  • Limitarea elevatiei si adductiei
  • Ptoza

3. Paralizia diviziei inferioare a N III

  • Hipertropie
  • Limitarea depresiei, in special in abductie

4. Paralizia izolata a fiecarui muschi inervat de N III

  • Paralizia MDS: Hipotropie, limitarea elevatiei, ptoza, exciclotropie, torticolis
  • Paralizia MDInf: Hipertropie, limitarea coborârii, inciclotropie, torticolis
  • Paralizia MDI – izolata – sugereaza alte etiologii: Exotropie, limitarea adductiei, torticolis.
  • Paralizia MOI: Mai rar afectat individual (traumatism direct pe orbita sau pe muschi, injectie peribulbara). Clinic: hipotropie cu inciclotorsie, limitarea elevatiei in adductie, dar libera la testul ductiilor fortate, sd A, hiperfunctia m. oblic superior omolateral

5. Regenerarea aberanta (refacerea cu re-directionarea N III) in cazurile congenitale si post-traumatice, se manifesta cu elevatia anormala a pleoapei superioare in adductie sau depresie, constrictia pupilei, hipotropie la tentativa de adductie.

Diagnostic diferential:

  • miastenia gravis- se face test cu tensilon
  • fracturi de orbita

Tratament
1.Nechirurgical
in primele 6 luni dupa debut (paraliziile recente):

  • Ocluzie daca exista diplopie in faza acuta
  • Tratamentul ambliopiei in cazurile congenitale
  • Prisme Fresnel: in pareza cu functie reziduala a MDI – exista o arie de vedere binoculara fara diplopie care prin prisme poate fi adusa spre pozitia primara
  • Prisme incorporate in corectia aeriana, pentru deviatia restanta in cazurile cu recuperare partiala sau când chirurgia este contraindicata
  • Toxina botulinica: in faza acuta, injectata in MDE scade sau elimina deviatia orizontala in pozitie primara sau in MDInf contractat pentru deviatia verticala.
  • Se recomanda testul de adaptare prismatica; daca se obtine vedere binoculara, sansele alinierii chirurgicale sunt bune. Dupa traumatisme craniene mecanismul central de fuziune poate fi afectat si poate apare diplopie intractabila dupa tratamentul chirurgical. Se recomanda lentila de contact ocluziva.

2. Chirurgical – Scopul tratamentului trebuie sa fie realist:

  • alinierea ochilor in pozitie primara si la privirea in jos
  • obtinerea unei arii de vedere binoculara utila (in paralizia totala nu e posibil)
  • motilitatea oculara ramâne limitata.

La ochiul afectat: Recesie MDE cu rezectie MDI (daca MDI are functia partial pastrata sau recuperata), cu transpozitia insertiei MDI si MDE la insertia MDSup daca exista hipotropie sau la MDInf daca exista hipertropie.

  • In deviatiile mari se adauga recesia MDE contralateral pentru corectia exotropiei restante si recesia MDSup contralateral pentru corectia hipotropiei.

In paralizia totala, singurul muschi functional este MDE. Se recomanda:

  • Recesie supramaximala a MDE, in spatele ecuatorului ± transpozitia superioara a MDI si MDE
  • Rezectia si transpozitia tendonului OS la insertia MDI pentru a crea o forta adductoare
  • Chirurgia ptozei – când persista diplopie, se prefera corectie sub-maximala.

PARALIZIA DE NERV IV (trohlear)
Nervul IV inerveaza m. oblic superior (MOS).
Paralizia de N IV este cea mai frecventa forma de paralizie ciclo-verticala.
Aspectele clinice caracteristice:

  • Hipertropia ochiului cu pareza

Testul în trei trepte Parks-Helveston identifica muschiul paretic. Se bazeaza pe fenomenul Bielschowsky la înclinarea capului pentru diagnosticarea paraliziilor ciclo-verticale.
1.Care ochi este hipertropic – se face testul cover-uncover.
Hipertropia se datoreaza hipofunctiei unuia din muschii depresori.
Ex: daca OD este hipertropic, sunt hipo-functionali fie depresorii OD ( MDinf drept si MOS drept) sau elevatorii OS (MOI stâng si MDsup stâng), deci 4 muschi care pot fi implicati. (Vezi: Câmpul de actiune a muschilor oculomotori)
Uneori pacientul fixeaza cu ochiul paretic si în pozitie primara este observabila hipotropia ochiului ne-paretic. Daca se face testul în continuare se determina care este de fapt muschiul paretic.

2.Care ochi are deviatia verticala mai mare la privirea la stânga si la dreapta
La pacientul din exemplu, propunem ca deviatia sa fie mai mare la privirea la stânga. Muschii implicati în privirea la stânga sunt MOS drept sau MDsup stâng, deci ramân 2 muschi care pot fi implicati.

3.Testul Bielschowsky este testul care pune diagnosticul. La înclinarea capului pe partea cu pareza, creste hipertropia.
Înclinarea capului se stimuleaza reflexul utricular. Înclinarea pe dreapta stimuleaza muschii care produc intorsia OD: MDsup drept si MOS drept. Înclinarea capului pe stânga stimuleaza muschii care produc extorsia OD: MDinf drept si MOI drept sau intorsia OS: MDSup stâng si MOS stâng.
La pacientul din exemplu, daca deviatia verticala este mai mare la înclinarea capului pe dreapta din cei 2 muschi din pasul precedent (MOS drept sau MDsup stâng) ramâne doar MOS care este muschiul paretic.

Testul care pune diagnosticul este testul Bielchowsky:

  • Cap înclinat spre partea neafectata, barbia retrasa
  • Hiperfunctia MOI la ochiul paretic (cresterea elevatiei în adductie)
  • Hipofunctia MOS (limitarea depresiei în adductie)
  • Limitarea depresiei ochiului afectat
  • Exciclotorsie, în special în paraliziile bilaterale
  • Testul Hess, Lancaster, coordimetria, câmpul de vedere binoculara fara diplopie, pot evidentia în evolutia deviatiei si a motilitatii.

1. Paralizia N IV congenitala poate surveni dupa un traumatism la nastere, dar deseori nu este o paralizie reala, ci este cauzata de laxitatea tendonului MOS. Devine observabila, anamnestic, dupa vârsta de 8 luni-1an. În jurul acestei vârste se contureaza asimetria faciala si pozitia înclinata a capului, în special când copilul fixeaza la distanta obiecte mai mici sau priveste la televizor.

  • Debutul este vag
  • Asimetrie faciala cu hemi-fata mai plina pe partea paretica; prezenta ei arata ca pareza este congenitala!
  • Cap înclinat spre partea neafectata (se poate vedea si în fotografiile din copilarie)
  • Fara diplopie, doar daca decompensarea este brusca
  • Fara torsiune
  • Tendon lax al MOS confirmat la testul ductiilor fortate intra-operator

2. Paralizia dobândita: dupa traumatisme craniene închise, cauze vasculare, diabet, tumori cerebrale, traumatism în unghiul supero-intern al orbitei (paralizie unilaterala).

  • Fara asimetrie faciala
  • Diplopie verticala si/sau torsionala
  • Necesita examinare neurologica

3. Paralizia bilaterala apare frecvent dupa traumatisme craniene

  • Diplopia torsionala este simptomul predominant!
  • Exciclotorsie bilaterala masurata obiectiv 5°-10°sau mai mare
  • Esotropie în V
  • Barbia în jos
  • Testul Bielchowsky pozitiv bilateral
  • Hipofunctie bilaterala a MOS
  • Hiperfunctie bilaterala a MOI, uneori asimetrica

Diagnostic diferential:

  • DVD – Hiperfunctia bilaterala a MOI
  • Skew deviation – testul în 3 trepte pozitiv, dar cu inciclotorsie

Tratamentul se alege în functie de:

  • Marimea hipertropiei si a pozitiei compensatorii a capului
  • Prezenta diplopiei
  • Studiul versiilor
  • Functia MOI
  • Contractura MDSup
  • Testul ductiilor fortate intra-operator:
    – Laxitatea tendonului OS
    – Contractura MDSup

I.1. Hipertropia < 10 DP, fara simptome si fara torticolis nu necesita tratament. Daca exista diplopie – prescriem prisme cu baza inferior în fata ochiului paretic.
I.2. Hipertropia < 15 DP – chirurgie pe un muschi vertical:

  • daca exista hiperfunctia MOI omolateral: slabirea MOI (recesie sau miectomie)
  • fara hiperfunctia MOI: Recesie MDSup omolateral

II. Hipertropie > 15 DP-30 DP – se asociaza chirurgia pe 2 muschi verticali, 1 mm recesie pe mm verticali corecteaza 3 DP deviatie verticala.

  • Miectomie MOI + Recesie MDSup omolateral daca exista contractura MDSup
  • Miectomie MOI + Recesie MDInf contralateral
  • Miectomie OI + Tuck al tendonului MOS (când tendonul MOS este lax)

III. Hipertropie > 30 DP – chirurgie pe 3 muschi verticali:
Miectomie OI + Tuck OS + Recesie MDInf contralateral sau Miectomie OI OI +Rezectie MDS contralateral + Recesie MDInf contralateral.

  • Tratamentul chirurgical adecvat corecteaza hipertropia, reduce diplopia – cel putin în pozitie primara si la privirea în jos si reduce torticolisul.
  • În pareza congenitala operata precoce (sub 2 ani) dispare torticolisul si asimetria faciala si se poate obtine fuziune.

În paralizia bilaterala: Recesia bilaterala MOI, Tuck bilateral MOS sau tehnica Harada-Ito bilateral pentru cazuri cu exciclotorsiune marcata (fibrele anterioare ale tendonului MOS se muta la marginea superioara a MDE, 8 mm posterior de insertie).

PARALIZIA DE NERV VI ( abducens)
Paralizia de nerv VI este cea mai frecventa paralizie de nerv oculomotor dobândita. N VI poate fi usor lezat datorita traseului sau lung si sinuos.
1.Paralizia congenitala este foarte rara – dupa afectiuni virale, hidrocefalie, leziuni de trunchi cerebral.
2. Paralizia dobândita (vezi etiologia strabismelor paralitice)
Aspecte clinice:

  • Esotropie cu aparitie brusca, deviatia mai mare la distanta decât la aproape
  • Diplopie orizontala aparuta brusc
  • Limitarea miscarii de abductie de la – 1 (reducere usoara), pâna la – 4 nici o miscare dincolo de linia mediana
  • Pozitie compensatorie – capul întors spre partea cu pareza

Diferentierea parezei (cu functionare partiala a muschiului drept extern) de paralizie se face prin observarea abductiei, testul ductiilor fortate, analiza velocitatii sacadice.
Diagnostic diferential (vezi Sidromul Duane)

Tratament 1.Nechirurgical:

  • Initial – supraveghere periodica (6 luni-1 an), ocluzie pentru evitarea diplopiei, lentile prismatice sau prisme Fresnel.
  • Chemodenervatia cu toxina botulinica (înca nu se poate utiliza la noi)
  • Previne si/sau trateaza contractura MDI antagonist
  • Adjuvant preoperator

2. Chirurgical: Scopul este de a anihila diplopia si de a reface motilitatea oculara.
Analiza atenta a gradului de deficit (pareza sau paralizie) este esentiala pentru o abordare chirurgicala corecta.

  • În pareza N VI:
    – Recesie MDI + rezectie MDE (când functia MDE este pastrata partial)
    + recesia MDI contralateral daca deviatia >40 DP
  • Paralizia N VI, cu abductia slaba

In paralizii interventia de electie este reprezentata de transpozitia MDSup si MDInf la nivelul insertiei MDE asociata cu recesia MDI ipsilateral. Transpozitia de tendon întreg a muschilor verticali creste riscul de ischemie anterioara mai ales la persoanele în vârsta sau cu patologii vasculare preexistente, de aceea in anumite situatii este preferata transpozitia partiala (procedeul Hummelsheim).

DUBLA PARALIZIE DE RIDICATOR
Se mai numeste sindrom de deficienta a elevatiei monoculare.
Cauzele sunt: paralizia MDSup, afectarea centrilor supranucleari ai elevatiei, restrictia primara sau secundara a MDInf.
Aspecte clinice:

  • Limitarea elevatiei este egala în abductie, elevatie simpla si în adductie (spre deosebire de Sd Brown, unde este mai pronuntata în adductie)
  • Hipotropie în pozitie primara care creste la privirea în sus
  • Pseudo-ptoza sau ptoza
  • Pozitie compensatorie cu barbia ridicata, uneori ambliopie daca deviatia este mare
  • Fenomenul Bell intact

Exista 3 forme clinice:

  • Restrictie a m. drept inferior (fara paralizie): testul ductiilor fortate pozitiv, forta generata activ si sacade în elevatie prezente, fenomenul Bell absent
  • Deficienta elevatiei: testul ductiilor fortate liber, forta generata activ si sacade în elevatie reduse, fenomenul Bell prezent
  • Combinatie a primelor doua: testul ductiilor fortate pozitiv, forta generata activ si sacade în elevatie reduse

Tratament chirurgical: când deviatia verticala si pozitia compensatorie a capului este mare.

  • Recesia MDInf daca este contractat (se verifica la testul ductiilor fortate intra-operator)
  • Transpozitia MDI si MDE la insertia MDSup (tehnica Knapp)
  • Corectia ptozei dupa corectia strabismului

EXAMENUL HETEROTROPIILOR PARALITICE
Aceste teste se recomanda în toate strabismele incomitente pentru a evalua deviatia, motilitatea oculara, care sunt muschii hiper sau hipo-functionali.
TESTE SUBIECTIVE DE DIPLOPIE
Testul cu sticla rosie
Se realizeaza în camera obscura, pacientul sta pe scaunul de examinare si mentine capul drept. Se aseaza o lentila rosie în rama de proba, în fata unuia din ochi. Se proiecteaza lumina unei lanterne de la distanta de 4-5 m.
Daca exista fixatie bi-foveolara, pacientul vede doar o lumina rosie.
Daca exista diplopie, o imagine se formeaza în foveea ochiului fixator, cealalta imagine cade într-o zona extra-foveolara a ochiul strabic si pacientul vede 2 lumini, una alba si una rosie. Daca lumina rosie este de aceeasi parte cu ochiul care are lentila rosie, diplopia este omonima, daca este la ochiul opus, diplopia este heteronima.
– Daca distanta dintre cele 2 lumini, masurata pe crucea Maddox este egala cu deviatia masurata cu prisme, exista corespondenta retiniana normala (CRN).
– Daca exista deviatie strabica si pacientul percepe doar o lumina roz, exista corespondenta retiniana anormala (CRA) armonioasa. Daca lumina este alba sau rosie este posibil ca ochiul deviat sa prezinte scotom de neutralizare. Se aseaza în fata ochiul deviat o prisma verticala pentru a deplasa imaginea perceputa de acest ochi în afara scotomului.
– Daca pacientul percepe 2 lumini si distanta dintre ele, masurata pe crucea Maddox este mai mica decât deviatia masurata cu prisme, exista corespondenta retiniana anormala (CRA) disarmonioasa.
Diplopia omonima este cauzata de paralizia muschilor abductori (MDE, MOS, MOI) iar diplopia heteronima de paralizia muschilor adductori (MDI, MDSup, MDIinf).
Se deplaseaza apoi lanterna în cele 9 pozitii diagnostice ale privirii, pacientul relateaza în care directie a privirii se mareste distanta dintre cele 2 lumini. Acesta este directia de actiune a muschiului paralizat sau hipo-functional.
Din schema câmpului de actiune a muschilor oculomotori se selectioneaza cei 2 muschi, unul de la fiecare ochi, cu câmpul de actiune comun.
Daca se închide alternativ unul din ochi se poate stabili care din cei 2 muschi este afectat. Ochiul care vede imaginea cea mai distala este ochiul afectat.
Ex: – Lentila rosie este în fata ochiului stâng, pacientul percepe lumina rosie în stânga, diplopia este omonima. Daca diplopia se accentueaza în privirea la stânga, muschii implicati pot fi MDE stâng si MDI drept. Daca ochiul stâng vede imaginea cea mai distala este paralizie a MDE stâng.
– Daca diplopia se accentueaza la privirea în sus, pot fi afectati muschii ridicatori: MDSUP drept si stâng, MOI drept si stâng. Daca se mareste distanta dintre cele 2 lumini în directia sus-drepta pot fi afectati MDSUP drept sau MOI stâng. Daca OS este hipertropic, el percepe imaginea cea mai distala, este afectat MOI stâng. Daca OD este hipertropic este afectat MDSUP drept.
– Se poate utiliza ca sursa de lumina o fanta verticala pentru deviatiile orizontale sau o fanta orizontala pentru deviatiile verticale sau oblice.
Daca una din imagini este înclinata, este afectat un muschi cu actiune rotatorie. Imaginea este înclinata în directia de actiune rotatorie a muschiului respectiv. Daca falsa imagine verticala este înclinata înauntru exista excicloforie (pot fi afectati muschii MDSUP si MOS); la înclinarea în afara exista incicloforie (muschii MDINF si MOI).
Rezultatul testului cu sticla rosie este elocvent în paraliziile recente; în paraliziile vechi apar mecanisme de compensare, contracturi, hiper- si hipo-functii ale muschilor sinergici sau antagonisti si rezultatul este greu de interpretat.

TESTE DE DISOCIERE
Se utilizeaza ochelari cu o lentila rosie si una verde, un ochi percepe o imagine diferita fata de celalalt ochi. Se testeaza initial cu un ochi fixator, apoi se inverseaza lentilele colorate si se testeaza cu celalalt ochi fixator.
Aceste teste se pot testa la pacienti cu corespondenta retiniana normala (CRN), fara supresie.

Testul Hess
Se folosesc ochelari cu o lentila rosie la OD si una verde la OS pentru disociere, o lanterna cu spot sau fanta verde. Pacientul sta la 50 cm fata de ecran. Ecranul este hasurat în patrate si are 8 cerculete rosii în partea interioara si 16 exterioare. Uzual, se testeaza punctul central si cele 8 interne.
Pacientul este rugat sa proiecteze fanta verde peste cerculetele rosii, succesiv.
Se noteaza punctele în care pacientul a proiectat lumina, se unesc si se obtine un grafic care este raportat la un grafic de referinta. La doua testare se inverseaza lentilele, lentila rosie la OS, verde la OS.
Testul se poate face si pe ecranul computerului, pe rând fiecare ochi este fixator. Initial ochiul fixator vede un cerc luminos rosu si cel ne-fixator un cerc albastru. Prin miscarea mouse-ului, pacientul misca cercul albastru pâna se suprapune pe cel rosu si se obtine graficul motilitatii ochiului ne-fixator pe ecranul computerului. Apoi cercul albastru este de referinta si se misca cercul rosu.
– În heteroforii, suprafata graficelor este egala, dar sunt deplasate fata de graficul de referinta
– În strabismele concomitente graficele sunt egale, simetrice, dar suprafata lor nu este egala cu a graficului etalon
– Orice diferenta de marime a graficelor între cei doi ochi indica incomitenta. Ochiul afectat are un graficul mai mic, patratul este retractat în dreptul muschiului paralizat sau cu restrictii, deplasarea spre interior arata hipo-functie, deplasarea spre exterior, hiper- functie.
– În paralizii, graficul ochiului fixator este mai mare (deviatie secundara)
Testul Lancaster
Se realizeaza similar cu testul Hess, doar ca se folosesc 2 lanterne care produc o cu fanta de lumina în loc de spoturi, una rosie si alta verde.
Se folosesc initial ochelari cu o lentila rosie la OD si una verde la OS. Foveea OD percepe fanta rosie, foveea OS percepe fanta verde. Ecranul prezinta o retea de puncte negre. Examinatorul proiecteaza fanta rosie spre punctul central într-o pozitie oblica si apoi, la indicatiile pacientului, o roteste pâna devine verticala. Pacientul este rugat sa suprapuna fanta verde peste fanta rosie. Se repeta procedura în cele 9 pozitii diagnostice ale privirii, verificând de fiecare data daca fanta rosie este perceputa vertical. La doua testare se inverseaza lanternele, pacientul foloseste fanta verde. Se masoara marimea deviatiei primare si secundare, marimea torsiunii. Înclinarea spre nazal a marginii superioare a fantei indica inciclotorsie, spre temporal, exciclotorsie.

Coordimetria
În practica curenta se foloseste coordimetrul Weiss dotat cu un ecran cu 2 fete utile, hasurate. Un patratel hasurat are latura de 2,5 cm si corespunde la 5 DP la o distanta de examinare de 50 cm. Se foloseste doar un pointer rosu.
1. Una din fete contine un patrat mare care este numerotat la colturi si la mijlocul laturilor. În interiorul patratului exista un patrat mai mic. Initial se folosesc ochelari cu o lentila rosie la OD si una verde la OS. Ochiul cu lentila verde (OS) vede ecranul hasurat si cifrele negre pe fond verde; este ochiul fixator. OD vede doar lumina rosie a pointer- ului; este ochiul examinat. Examinatorul indica verbal numarul coltului pe care pacientul trebuie sa proiecteze lumina rosie si deseneaza pe o diagrama de hârtie, de copie a ecranului, exact punctul indicat de pacient. Unind toate punctele desenate se obtine graficul motilitatii OD. La a doua examinare se folosesc ochelari cu o lentila rosie la OS si una verde la OD. Astfel OD devine fixator, OS este deviat. Graficul obtinut reprezinta graficul motilitatii OS.
2. Cealalta fata a ecranului are în plus o retea de puncte negre dispuse regulat, vizibila cu ambii ochi care permite fuziunea, spre deosebire de prima fata, în care disocierea provocata de ochelarii cu lentila rosie si verde este completa. Acest test ofera date suplimentare despre rolul acomodatiei si al convergentei în deviatia oculara.

Câmpul de vedere binoculara fara diplopie.
Este util la pacientii care au diplopie, dar au o arie de vedere binoculara. Masoara miscarile conjugate în care se mentine vederea binoculara ambele utile în aprecierea deficitelor, progresiei sau recuperarii. Ex: paralizii, restrictii, oftalmopatie tiroidiana.
Se foloseste perimetrul Goldman sau perimetrul computerizat cu perimetrie dinamica.
Cu ambii ochi deschisi pacientul urmareste o tinta care este miscata din pozitia primara spre periferie. Pacientul anunta când apare diplopia si se noteaza pe grafic, Se roteste arcul perimetrului cu 30° si se repeta testul pe 360°. Daca exista diplopie în pozitie primara, tinta se muta în aria de vedere singulara si se parcurg aceleasi etape. Valorile normale sunt de 45-50° în jurul punctului de fixatie, mai redus nazal.

TESTE DE IDENTIFICARE A RESTRICTIEI SAU PAREZEI MUSCULARE
Se efectueaza bilateral, pentru a aprecierea comparativa.
Testul ductiilor fortate (pasive) în anestezie locala sau generala (intra-operator) pentru determinarea rezistentei la miscarea pasiva.

  • Se prinde globul cu 2 pense lânga limb, având grija sa nu împingem globul spre posterior si se roteste globul în directia ductiei limitate.
  • Daca testul se face în anestezie locala, pacientul trebuie sa priveasca în directia ductiei fortate pentru a relaxa muschiul.
  • Pentru testarea muschilor oblici testul se face împingând globul spre posterior.

Daca globul nu poate fi mobilizat cu usurinta exista restrictie musculara; daca poate fi mobilizat este paralizie.

Testul ductiilor active (forta activa generata) – util în aprecierea fortei restante în pareze. cÎn anestezie locala, se prinde globul cu 2 pense lânga limb si este tinut în pozitie primara. Rugam pacientul sa priveasca în directia limitarii de miscare. Examinatorul simte daca exista o forta restanta musculara sau nu, mai ales daca se face comparatia cu ochiul opus.

Testul velocitatii sacadelor (testul clinic)
Pacientul este rugat sa priveasca rapid de la o extrema la alta a versiei, pe directia limitarii de miscare, de la un reper la altul sau folosind tamburul optokinetic. Într-o paralizie, muschiul genereaza sacade reduse sau absente pe directia de actiune a muschiului. În restrictii musculare muschiul poate genera initial o velocitate normala a miscarii sacadice care apoi scade brusc când se restrictia începe sa se manifeste. Electro-oculografia poate cuantifica velocitatea miscarilor oculare. Valorile normale sunt între 200 si 700 °/s.

Testul în trei trepte Parks-Helveston (descris la pareza de N IV)